Кисетное или линейное закрытие кожи при закрытии стомы

Предпосылки: Закрытие стомы связано с относительно высоким риском инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), которая развивается до 40% случаев. Это может быть обусловлено присутствием микроорганизмов в области стомы и возможным загрязнением раны кишечным содержимым при манипуляциях с открытым концом кишки; поэтому рану после закрытия стомы относят к условно чистым. Традиционная техника закрытия кожи — линейная (LSC). При кисетном закрытии кожи (PSSC), то есть циркулярном сближении краёв раны, в её центре остаётся небольшое отверстие, через которое могут свободно оттекать загрязнения и серозная жидкость. Это может снизить риск ИОХВ по сравнению с линейным закрытием.

Цель: Оценить эффекты кисетного закрытия кожи по сравнению с линейным у пациентов, которым закрывают стому.

Методы поиска: 21 декабря 2022 года мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase, двух других базах данных и трёх реестрах клинических исследований. Кроме того, проверили списки литературы, выполнили поиск цитирований и связались с авторами исследований, чтобы выявить дополнительные работы.

Критерии отбора: В обзор включали все рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали PSSC и LSC у пациентов после закрытия стомы (петлевой или концевой илеостомы либо колостомы), сформированной по любым показаниям.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо отбирали исследования, соответствовавшие критериям, извлекали данные, оценивали методологическое качество включённых работ и проводили анализ. Наиболее клинически значимыми исходами считали ИОХВ, удовлетворённость пациентов, послеоперационную грыжу в области разреза и длительность операции. Для дихотомических исходов рассчитывали отношения шансов (ОШ), а для непрерывных — разность средних (РС); для каждой оценки приводили 95% доверительный интервал (ДИ). Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Основные результаты: Критериям включения соответствовали девять РКИ с участием 757 пациентов. В восьми исследованиях участвовали только взрослые (от 18 лет), в одном — пациенты от 12 лет. Пациентам планово закрывали илеостому (82%) или колостому (18%). Во всех исследованиях риск систематической ошибки, связанной с выполнением вмешательства и оценкой исходов, считали высоким из-за отсутствия ослепления; в четырёх исследованиях риск систематической ошибки отбора, связанной с генерацией случайной последовательности, был неясным. По сравнению с LSC метод PSSC, вероятно, снижает риск ИОХВ (ОШ 0,17; 95% ДИ 0,09–0,29; I² = 0%; 9 исследований, 757 участников; доказательства умеренной достоверности). Ожидаемая абсолютная частота ИОХВ составляет 52 на 1000 пациентов после PSSC и 243 на 1000 после LSC. После PSSC пациенты могут чаще быть очень довольны или довольны результатом закрытия стомы, чем после LSC (100% против 89%; ОШ 20,11; 95% ДИ 1,09–369,88; 2 исследования, 122 участника; доказательства низкой достоверности). Согласно результатам анализа, PSSC по сравнению с LSC может практически не влиять на риск послеоперационной грыжи в области разреза (ОШ 0,51; 95% ДИ 0,07–3,70; I² = 49%; 4 исследования, 297 участников; доказательства очень низкой достоверности) и длительность операции (РС −2,67 мин; 95% ДИ −8,56–3,22; I² = 65%; 6 исследований, 460 участников; доказательства очень низкой достоверности).

Выводы авторов: По сравнению с линейным кисетное закрытие кожи, вероятно, снижает риск ИОХВ у пациентов после закрытия стомы. Пациенты после PSSC могут быть более удовлетворены результатом, чем после LSC. Различий между методами по риску послеоперационной грыжи в области разреза и длительности операции может быть мало или не быть вовсе, однако доказательства по этим двум исходам крайне неопределённы.