Мониторинг и выбор срока родоразрешения при подозрении на позднюю задержку роста плода в доношенном сроке

Введение: У новорождённых с поздней задержкой роста плода повышен риск неблагоприятных перинатальных исходов вследствие плацентарной недостаточности или последствий поздней ятрогенной недоношенности. Рандомизированных исследований, позволяющих определить оптимальные сроки родоразрешения, нет; рекомендация родоразрешать в 37 недель может причинить вред. Параметры антенатального ультразвукового исследования позволяют разделить такие беременности на группы низкого риска, для которых характерна меньшая вероятность неблагоприятных исходов и возможно родоразрешение в доношенном сроке, и группы высокого риска, которым может быть полезно родоразрешение в раннем доношенном сроке.

Цель: Проспективно оценить эффективность протокола антенатальной стратификации риска и ведения беременности в снижении частоты тяжёлых неблагоприятных перинатальных исходов у плодов с поздней задержкой роста.

Методы: Проспективное исследование одноплодных беременностей с плодами без пороков развития при сроке беременности ≥32 недель и подозрением на позднюю задержку роста плода. Беременности наблюдались с 2018 по 2022 год в University College London Hospital (Великобритания). Из исследования исключали случаи с неизвестным исходом беременности, а также с диагностированными структурными, хромосомными или генетическими аномалиями; женщины с предлежанием плаценты включались. В 36 недель плоды относили к группе низкого риска, если расчётная масса плода находилась между 3-м и 10-м центилями при нормальных допплеровских показателях и отсутствии снижения центиля окружности живота либо если расчётная масса плода превышала 10-й центиль, но отмечалось снижение центиля окружности живота ≥50 центилей по сравнению с предыдущими исследованиями и/или цереброплацентарное отношение было ниже 5-го центиля. В группу высокого риска включали все плоды с расчётной массой ниже 3-го центиля, плоды любого размера при индексе пульсации в артерии пуповины выше 95-го центиля, а также плоды с расчётной массой между 3-м и 10-м центилями при наличии хотя бы одного из следующих признаков: средний индекс пульсации в маточных артериях матери выше 95-го центиля, снижение центиля окружности живота ≥50 центилей или цереброплацентарное отношение ниже 5-го центиля. В группе низкого риска рекомендовали родоразрешение в 40–41 неделю беременности, а в группе высокого риска — в 37–38 недель. Первичной конечной точкой был композитный показатель тяжёлых неблагоприятных перинатальных исходов, включавший перинатальную смертность и тяжёлую заболеваемость: ацидоз при рождении, искусственную вентиляцию лёгких, энцефалопатию, применение инотропных препаратов и инфекции. На основании экспертного консенсуса и с расчётом на клинически значимую разницу 5% между группами был определён необходимый размер выборки — по 372 пациентки в каждой группе (α=0,05; мощность 85%). Неблагоприятным материнским исходом считали оперативное родоразрешение вследствие патологических изменений частоты сердечных сокращений плода во время родов. Выполняли множественный логистический регрессионный анализ и моделирование риска тяжёлого неблагоприятного перинатального исхода при различных сроках беременности.

Результаты: После исключения 1002 из исходных 1065 пациенток были включены в анализ: 594 — в группу низкого риска и 408 — в группу высокого риска. Срок беременности при родоразрешении достоверно различался между группами низкого и высокого риска: 39 (межквартильный диапазон 38–40) и 38 (37–38) недель соответственно (P<0,001). У новорождённых в группе низкого риска тяжёлые неблагоприятные перинатальные исходы встречались реже, чем в группе высокого риска: 3,2% против 8,3%; скорректированное отношение шансов 2,1; 95% доверительный интервал 1,2–3,9; P=0,02. Различий по неблагоприятным материнским исходам между группами не было: 20,5% против 24,8%; скорректированное отношение шансов 1,2; 95% доверительный интервал 0,9–1,6; P=0,23. В группе низкого риска не зарегистрировано ни одного случая расширенной перинатальной смертности, включавшей мертворождение, неонатальную смерть и смерть ребёнка в возрасте до 6 месяцев; в группе высокого риска таких случаев было 4. 463025

Выводы: Адекватная стратификация риска у одноплодных плодов без пороков развития и с поздней задержкой роста позволяет консервативно вести беременность до доношенного срока у пациенток с низким риском неблагоприятных перинатальных исходов. В этой группе частота неблагоприятных перинатальных исходов была ниже, чем при поздней задержке роста плода высокого риска, без увеличения перинатальной смертности и частоты вмешательств у матери.