Профилактика преждевременных родов после фетоскопической лазерной операции при синдроме фето-фетальной трансфузии: систематический обзор и метаанализ

Цель: оценить влияние наложения цервикального серкляжа, использования цервикального пессария или вагинального прогестерона на риск преждевременных родов у монохориальной диамниотической двойни, перенесшей фетоскопическую лазерную операцию по поводу синдрома фето-фетальной трансфузии. Методы: В базах MEDLINE, Embase и Cochrane провели поиск с момента их создания по ноябрь 2023 года. Включали исследования монохориальной диамниотической двойни, перенесшей фетоскопическую лазерную операцию по поводу синдрома фето-фетальной трансфузии, в которых сравнивали пациенток, получавших и не получавших вмешательство для профилактики преждевременных родов, включая вагинальный прогестерон, цервикальный серкляж и цервикальный пессарий. Первичной конечной точкой был гестационный возраст при рождении. К вторичным конечным точкам относили интервал между фетоскопической лазерной операцией и родами, преждевременные роды до 34, 32, 28 и 24 недель гестации, родоразрешение в течение 2 и 4 недель после фетоскопической лазерной операции, преждевременный разрыв плодных оболочек до начала родов, хориоамнионит, выживаемость обоих плодов, выживаемость по крайней мере одного плода, отсутствие выживания, общую гибель плодов или перинатальную гибель, а также общую выживаемость плодов или перинатальную выживаемость. Все исходы анализировали в общей популяции монохориальной диамниотической двойни после фетоскопической лазерной операции по поводу синдрома фето-фетальной трансфузии с учетом разных пороговых значений длины шейки матки для вмешательства. Для прямого сравнения риска каждого исхода использовали метаанализ со случайными эффектами. Качество доказательств оценивали по методологии GRADE. Результаты: В систематический обзор включили 10 исследований (1159 беременностей двойней), из них 7 — в метаанализ. Не было значимой разницы в средней гестационной неделе при родах у монохориальной диамниотической двойни после фетоскопической лазерной операции по поводу синдрома фето-фетальной трансфузии между женщинами, которым накладывали цервикальный серкляж и которым его не накладывали, при длине шейки матки < 30, < 25, < 20 или < 15 мм. Не было также значимой разницы в среднем интервале между фетоскопической лазерной операцией и родами и в риске гибели плода или перинатальной гибели между женщинами с серкляжем и без него. Аналогично, применение цервикального пессария не было связано с более высоким гестационным возрастом при рождении по сравнению с отсутствием вмешательства. Выполнить полноценный объединенный анализ данных у женщин, получавших вагинальный прогестерон, не удалось. У женщин с длиной шейки матки < 30 мм применение цервикального пессария не было связано со снижением риска преждевременных родов до 32, 28 или 24 недель гестации, родоразрешения в течение 2 или 4 недель после фетоскопической лазерной операции или перинатальной гибели. Наконец, у женщин с длиной шейки матки < 25 мм цервикальный пессарий не снижал риск преждевременных родов до 32 недель или перинатальной гибели. По оценке GRADE, качество доказательств, показывающих, что цервикальный серкляж и цервикальный пессарий могут влиять на гестационный возраст при рождении у монохориальной диамниотической двойни после фетоскопической лазерной операции по поводу синдрома фето-фетальной трансфузии, независимо от степени укорочения шейки матки, было очень низким. Выводы: В настоящее время нет доказательств того, что цервикальный серкляж или пессарий увеличивают гестационный возраст при рождении либо снижают риск преждевременных родов у монохориальной диамниотической двойни, осложненной синдромом фето-фетальной трансфузии и перенесшей фетоскопическую лазерную операцию, у женщин с короткой шейкой матки; уровень доказательств для вагинального прогестерона недостаточен для оценки. Однако малые размеры выборок включенных исследований, отсутствие сравнения в исходных публикациях и отсутствие стратификации наблюдаемых исходов по стадии Квинтеро, гестационному возрасту на момент фетоскопической лазерной операции и пороговому значению длины шейки матки подчеркивают необходимость исследований с адекватной статистической мощностью.