Вмешательства для повышения приверженности лечению амблиопии у детей

Введение: Амблиопия — нарушение развития зрительной системы, которое поддаётся лечению, особенно у детей младшего возраста. Однако эффективность лечения часто ограничена недостаточной приверженностью. В этом обзоре рассматриваются эффективность и нежелательные эффекты вмешательств, направленных на повышение приверженности детей лечению амблиопии.

Цель: Оценить эффективность и нежелательные эффекты различных поведенческих вмешательств, направленных на повышение объективно измеренной приверженности детей лечению амблиопии.

Методы поиска: Проведён поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase.com, LILACS, ClinicalTrials.gov и ICTRP. При электронном поиске исследований не ограничивали дату публикации или язык. Последний поиск проведён 24 мая 2024 года. Также проверены списки литературы включённых исследований и соответствующих систематических обзоров.

Критерии включения: В обзор включали рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования с участием детей в возрасте от 3 до 18 лет на момент начала исследования. Включались участники с двусторонней или односторонней амблиопией; сравнивались вмешательства, направленные на повышение приверженности лечению. Вмешательства подразделяли на поведенческие (например, вознаграждения, информационные видеоролики), цифровые (например, видеоигры) и различные способы окклюзии (например, разные типы окклюдеров). Не включали участников с депривационной амблиопией или заболеваниями глаз в анамнезе, не связанными с амблиопией, которые могли повлиять на остроту зрения.

Исходы: Критически важным исходом была приверженность лечению, измеренная объективно за период от одной недели до трёх месяцев. «Приверженность» определяли как процент фактически затраченных участником на лечение часов от числа назначенных часов. Важные исходы оценивали в два временных интервала — от одной недели до трёх месяцев и от четырёх до шести месяцев: 1) приверженность назначенному лечению по субъективным оценкам; 2) общее число часов соблюдения режима лечения; 3) изменение распознавательной остроты зрения амблиопичного глаза относительно исходного уровня; 4) изменение стереоостроты при тестировании случайно-точечными стереограммами. В исследованиях, где это сообщалось, к концу периода наблюдения также оценивали нежелательные эффекты, в том числе осложнения и нагрузку, связанную с мониторингом приверженности.

Риск систематической ошибки: Риск систематической ошибки в включённых исследованиях оценивали с помощью инструментов Cochrane RoB 2 для параллельных и перекрёстных исследований.

Методы обобщения результатов: Для каждого исхода при наличии данных проводили метаанализ разностей средних. Если было доступно менее трёх исследований, применяли модель с фиксированным эффектом и обратным взвешиванием по дисперсии; при наличии трёх и более исследований — модель со случайными эффектами. Если количественное обобщение было невозможно из-за характера данных, результаты обобщали качественно. Достоверность доказательств по заранее определённым исходам, о которых сообщалось в исследованиях, оценивали с помощью GRADE.

Включённые исследования: Всего включено 18 исследований с 1456 участниками. Возраст участников был указан в 11 исследованиях; средний возраст составлял от 4,1 до 6,2 года. В большинстве исследований участвовали дети с анизометропической, страбизмической или смешанной амблиопией. Расовая и этническая принадлежность участников сообщалась в четырёх исследованиях: в трёх большинство участников были белыми, а в одном примерно половину составляли белые участники, половину — участники других расовых групп.

Обобщение результатов: Поведенческие вмешательства. В девяти исследованиях сравнивали отдельные поведенческие вмешательства или их сочетания со стандартной медицинской помощью либо отсутствием вмешательства, чтобы повысить приверженность лечению. Результаты по улучшению приверженности различались в зависимости от срока оценки; закономерности, указывающей на преимущество отдельных вмешательств перед их сочетанием или вмешательств, ориентированных на детей, перед направленными на их родителей или опекунов, выявлено не было. В большинстве исследований риск систематической ошибки был высоким из-за отсутствующих данных об исходах; в некоторых исследованиях имелись опасения по поводу систематической ошибки, связанной с описанными методами анализа. В целом изменение остроты зрения по logMAR и стереоостроты при тестировании случайно-точечными стереограммами было минимальным или отсутствовало во все сроки оценки.

Цифровые вмешательства с использованием зрительных стимулов. В шести исследованиях сравнивали цифровые и нецифровые вмешательства; при цифровых вмешательствах приверженность была такой же или ниже. Ни одно исследование не продолжалось более трёх месяцев. Лишь в одном из пяти исследований, оценивавших изменение остроты зрения по logMAR, было выявлено её значимое улучшение через три месяца. Из-за отсутствующих данных об исходах риск систематической ошибки был высоким. Улучшение стереоостроты при тестировании случайно-точечными стереограммами отмечалось только в одном из четырёх исследований.

Различные способы окклюзии. В трёх исследованиях оценивали разные способы окклюзии. Ни в одном из них не выявлено изменений приверженности, остроты зрения или стереоостроты ни в один из сроков оценки.

Нежелательные эффекты. Ни в одном исследовании не сообщалось о серьёзных нежелательных эффектах вмешательств, направленных на повышение приверженности, или самого лечения, например окклюзии. К несерьёзным нежелательным эффектам относились дискомфорт от мониторов дозы окклюзии; расходы на окклюзионную терапию, сыпь и зуд, непереносимость окклюдера и отрицательное влияние на повседневную активность; возникновение обратной амблиопии или ухудшение амблиопии вследствие окклюзии либо цифрового вмешательства; диплопия.

Ограничения доказательной базы. Исследования исключали преимущественно из-за несоответствия критериями сравнения, вмешательств или дизайна. К снижению качества данных и достоверности доказательств привели отсутствие объективной оценки приверженности, неоднородность данных, небольшой размер выборки, неточность оценок и отсутствие отчётности. Возможность обобщения результатов была ограничена демографическими характеристиками участников. В немногих исследованиях учитывались факторы, связанные с равенством в здравоохранении; кроме того, представленные результаты не были стандартизированы.

Выводы авторов: Согласно результатам обзора, достоверность имеющихся данных была очень низкой. Сделать вывод о различиях в объективно измеренной приверженности лечению амблиопии у детей при поведенческих или цифровых вмешательствах либо различных способах окклюзии по сравнению с отсутствием вмешательства или стандартной медицинской помощью не удалось. Также не удалось сделать вывод о различиях в улучшении остроты зрения по logMAR и стереоостроты при применении этих вмешательств. Данные о серьёзных нежелательных эффектах отсутствовали, однако в исследованиях упоминались некоторые несерьёзные нежелательные эффекты.

Финансирование: Этот Кокрейновский обзор не имел целевого финансирования.

Регистрация: Протокол: doi.org/10.1002/14651858.CD015820.