Кожная меланома: обзор

Важность: Меланома — пятый по частоте рак в США; ее заболеваемость выросла с 8,8 на 100 000 в 1975 году до 28,42 на 100 000 в 2022 году. На долю кожной меланомы приходится 94% случаев; по прогнозу, в США в 2025 году будет 104 960 новых случаев.

Наблюдения: Кожная меланома проявляется новым, изменяющимся или неровно пигментированным кожным очагом. К подтипам кожной меланомы относятся поверхностно-распространяющаяся (около 70%), лентиго-меланома (около 15%), узловая (около 5%), десмопластическая (около 4%), беспигментная (2%–8%), спитц-подобная (<2%) и акральная (около 1%). К факторам риска кожной меланомы относятся воздействие ультрафиолетового излучения, фототип кожи (например, кожа, которая всегда обгорает и никогда не загорает), наличие доброкачественных и атипичных невусов, а также личный или семейный анамнез меланомы. Первичная профилактика включает избегание прямого солнечного света и искусственного загара, а также фотозащиту (солнцезащитные средства и одежду, защищающую от солнца). По данным United States Cancer Statistics за 1999–2021 годы, у 77% пациентов с кожной меланомой заболевание было локализованным (поражало только первичный очаг), у 9,5% — регионарным (с вовлечением лимфоузлов), у 4,7% — с отдаленными метастазами, и у 8,8% стадия не была определена. Стадирование меланомы, учитывающее толщину опухоли, изъязвление и наличие поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов, варьирует от стадии 0 (меланома in situ) до стадии IV (отдаленные метастазы). Локализованную меланому (стадия IA–IIA) иссекают хирургически с отступом 0,5–2 см в зависимости от глубины инвазии. Биопсию сторожевого лимфатического узла рекомендуют при изъязвленной меланоме кожи или при толщине опухоли 0,8 мм и более. После операции у пациентов со стадией IIB–C адъювантная иммунотерапия ингибиторами PD-1 по сравнению с плацебо улучшает безрецидивную выживаемость (отношение рисков [HR] рецидива или смерти 0,62 [95% ДИ 0,49–0,79] для пембролизумаба и 0,42 [95% ДИ 0,30–0,59] для ниволумаба). При стадии III риск рецидива снижают ниволумаб (HR 0,72 [95% ДИ 0,60–0,86]), пембролизумаб (HR 0,61 [95% ДИ 0,51–0,72]) или терапия ингибитором BRAF + ингибитором MEK (дабрафениб + траметиниб) (HR 0,52 [95% ДИ 0,43–0,63]). Первая линия лечения отдаленно метастатической или нерезектабельной меланомы — двойная блокада контрольных точек ипилимумабом (анти-CTLA-4) и ниволумабом. В 2017 году 10-летняя меланома-специфическая выживаемость составляла 98%–94% при стадиях IA–IB, 88%–75% при стадиях IIA–C, 88% при стадии IIIA, 77%–60% при стадиях IIIB–C и 24% при стадии IIID. В 2024 году у пациентов с отдаленно метастатической или нерезектабельной меланомой, получавших ипилимумаб и ниволумаб, 10-летняя общая выживаемость составила 43%.

Выводы и значимость: Меланома — распространенный рак в США. Лечение меланомы стадий IA–IIA — хирургическое иссечение. После операции анти-PD-1-иммунотерапия улучшает безрецидивную выживаемость при стадиях IIB–C. При стадии III анти-PD-1-иммунотерапия или терапия ингибитором BRAF + ингибитором MEK снижает риск рецидива меланомы. Первая линия терапии метастатической меланомы — двойная блокада контрольных точек ипилимумабом и ниволумабом.