Послеродовое заживление рубца после кесарева сечения: ультразвуковое исследование

Введение: Нарушение заживления рубца после кесарева сечения приводит к долгосрочным осложнениям, включая формирование ниши рубца, которая может отрицательно влиять на последующие беременности и вызывать такие гинекологические симптомы, как постменструальные кровянистые выделения, дисменорея и хроническая тазовая боль. Кроме того, появляется всё больше данных о том, что рубец после кесарева сечения, расположенный вблизи внутреннего зева или в пределах шейки матки, связан с повышенным риском последующих самопроизвольных преждевременных родов. Факторы, влияющие на локализацию и заживление рубца после кесарева сечения, остаются недостаточно изученными.

Цель: Изучить влияние антенатальных, интранатальных, интраоперационных и послеродовых факторов на ультразвуковые характеристики заживления, локализацию и морфологию рубца после кесарева сечения, выполненного в родах.

Методы: В это проспективное обсервационное когортное исследование включали женщин, которым в период с января 2021 года по октябрь 2022 года в больнице Университетского колледжа Лондона (Великобритания) выполнили кесарево сечение в активной фазе родов (при раскрытии шейки матки 4–10 см). Через 4–12 месяцев после родов для оценки характеристик рубца и его расположения относительно внутреннего зева выполняли трансвагинальное ультразвуковое исследование. Признаками нарушенного заживления рубца считали наличие ниши рубца (глубина ≥2 мм) и/или коэффициент заживления (отношение толщины остаточного миометрия или шейки матки к толщине прилежащего миометрия или шейки матки) ≤0,5. С помощью регрессионного анализа оценивали связь клинических переменных с параметрами рубца.

Результаты: Рубец после кесарева сечения выявили у 96,8% включённых в исследование женщин (90 из 93). Кесарево сечение при поздней стадии родов (раскрытие 8–10 см) было связано с 8-кратным повышением вероятности расположения рубца на уровне внутреннего зева или ниже него по сравнению с кесаревым сечением, выполненным на более ранней стадии родов (раскрытие 4–7 см) (относительный риск 7,77; 95% доверительный интервал 2,59–23,39; P<.001). Раскрытие шейки матки и уровень стояния предлежащей части плода во время операции достоверно влияли на положение рубца относительно внутреннего зева (P<.001). При увеличении раскрытия шейки матки на каждый 1 см рубец располагался на матке или шейке матки на 0,88 мм ниже (95% доверительный интервал 0,62–1,14; P<.001). Аналогично, при опускании предлежащей части плода в полости таза матери на каждый 1 см рубец располагался на матке или шейке матки на 1,5 мм ниже (95% доверительный интервал 0,71–2,33; P<.001). Ниши выявляли у 37,8% женщин (34 из 90); у 67,6% из них (23 из 34) коэффициент заживления составлял ≤0,5. К факторам риска недостаточного заживления рубца относились индекс массы тела ≥25, повышенная резистентность кровотока в маточных артериях по данным допплерографии, срок беременности >40 недель, использование запирающих швов во время операции и расположение рубца ниже внутреннего зева по данным послеродового ультразвукового исследования (P<.05). Рубцы, расположенные выше внутреннего зева, имели достоверно большие размеры ниши по сравнению с рубцами, расположенными в шейке матки, на уровне внутреннего зева или ниже него (P<.05).

Выводы: Большое раскрытие шейки матки и низкое стояние предлежащей части плода при экстренном кесаревом сечении в родах являются независимыми предикторами расположения рубца вблизи шейки матки или в её пределах; такие рубцы заживают хуже, чем рубцы, расположенные выше в матке. Даже при выполнении кесарева сечения при раскрытии 8–9 см высок риск расположения рубца вблизи шейки матки или в её пределах, что, как известно, повышает риск последующих самопроизвольных преждевременных родов. Необходимы дальнейшие исследования влияния характеристик рубца после кесарева сечения на гинекологические симптомы и исходы последующих беременностей, а также разработка методов улучшения заживления рубца.