Акушерский пессарий или вагинальный прогестерон у женщин с многоплодной беременностью и короткой шейкой матки: рандомизированное контролируемое исследование

Введение: При отсутствии прямых сравнений консенсуса относительно предпочтительного профилактического лечения при многоплодной беременности с короткой шейкой матки нет. Поэтому мы сравнили эффективность акушерского пессария и вагинального прогестерона в профилактике неблагоприятных перинатальных исходов и преждевременных родов у женщин с многоплодной беременностью, без преждевременных родов в анамнезе до 34 недель гестации и бессимптомным укорочением шейки матки во втором триместре менее 38 мм.

Методы: Это открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование превосходства было проведено в 20 больницах Нидерландов. В исследование включали женщин со здоровой многоплодной беременностью и бессимптомной длиной шейки матки менее 38 мм на сроке 16–22 недели гестации; планируемая выборка составляла 332 пациентки. После промежуточного анализа исследование было досрочно остановлено из-за неэффективности. В общей сложности 276 беременностей, включая 7 троен, были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения либо акушерского пессария Arabin (n=138), либо вагинального прогестерона 200 мг в сутки (n=138) до 36 недель гестации или раньше при наличии показаний. Первичной конечной точкой был составной неблагоприятный перинатальный исход; вторичные конечные точки включали частоту преждевременных родов до 24, 28, 32, 34 и 37 недель и родов до 24, 28, 32, 34 и 37 недель в целом. Предварительно запланированный анализ подгрупп проводили в зависимости от длины шейки матки, паритета, хориальности и числа плодов. Среди 531 новорождённого (пессарий n=269, прогестерон n=262) составной неблагоприятный перинатальный исход зарегистрирован у 19,7% новорождённых в группе пессария против 13,7% в группе прогестерона (не скорректированное отношение рисков 1,43; 95% ДИ 0,85–2,4; p=0,18). Частота преждевременных родов не различалась между группами статистически значимо. В подгруппе с длиной шейки матки ≤25 мм значимых различий по составному перинатальному исходу также не было (41,1% против 34,7%; ОР 1,18; 95% ДИ 0,60–2,33; p взаимодействия=0,63). Однако среди первородящих женщин составной исход встречался чаще в группе пессария, чем в группе прогестерона (30,0% против 15,9%; ОР 1,88; 95% ДИ 1,03–3,43; p взаимодействия=0,93). Основные ограничения исследования — невозможность ослепления вмешательств, что могло внести смещение, а также низкая самоотчётная приверженность приёму препарата в группе прогестерона, что могло привести к завышенной оценке соблюдения терапии и недооценке профилактического потенциала прогестерона в анализе по протоколу.

Выводы: У женщин с многоплодной беременностью и укорочением шейки матки во втором триместре менее 38 мм акушерский пессарий не превосходил вагинальный прогестерон в профилактике перинатальных осложнений. Прогестерон, вероятно, даёт умеренный эффект, а в будущих исследованиях при многоплодной беременности следует сосредоточиться на других вмешательствах, таких как цервикальный серкляж, показанный по данным ультразвукового исследования или при осмотре.