Систематическая постдиссекционная стимуляция блуждающего нерва и хирургическая тактика при тиреоидэктомии

Важность: Интраоперационный нейромониторинг может предотвратить двусторонний паралич голосовых складок после тиреоидэктомии, побуждая хирурга отказаться от запланированной тотальной тиреоидэктомии при утрате сигнала со стороны возвратного гортанного нерва с первой стороны. Международная группа по изучению нейромониторинга нервов рекомендует последовательность стимуляции V1 (преддиссекционная стимуляция блуждающего нерва), R1 (преддиссекционная стимуляция возвратного гортанного нерва), R2 (постдиссекционная стимуляция возвратного гортанного нерва), V2 (постдиссекционная стимуляция блуждающего нерва).

Цель: Оценить чувствительность стимуляции V2 для выявления послеоперационного паралича голосовых складок по сравнению только со стимуляцией R2.

Дизайн, условия и участники: Ретроспективное перекрестное исследование включало пациентов, перенесших тиреоидэктомию с февраля 2024 по октябрь 2025 года, с использованием интраоперационного нейромониторинга и последовательной стимуляцией V1, R1, R2, V2. Полученные данные сравнивали с предыдущей когортой из 1159 нервов, находящихся под риском, у которых стимуляцию блуждающего нерва выполняли выборочно. Исследование проведено в академическом третичном референсном центре хирургии щитовидной железы. В исследование включали всех последовательно поступавших пациентов, которым планировалась тиреоидэктомия. Критериями включения были тиреоидэктомия с использованием прерывистого интраоперационного нейромониторинга и послеоперационной ларингоскопией. Критериями исключения были предоперационный паралич голосовых складок, намеренное или случайное пересечение возвратного гортанного нерва либо отсутствие послеоперационной ларингоскопии.

Воздействие: Стимуляция V2.

Основные исходы и методы оценки: Основной конечной точкой была подвижность голосовых складок в первые сутки после операции. Сравнивали чувствительность, специфичность, отрицательную прогностическую ценность и положительную прогностическую ценность двух стратегий.

Результаты: Среди 240 пациентов (средний возраст [SD] — 50 [15] лет; 188 [78,3%] женщин) у 43 из 353 нервов, находящихся под риском (12,2%), отмечалась утрата сигнала (у 33 [9,3%] — стойкая). Из них у 9 (27,3%) наблюдалась утрата сигнала при стимуляции V2 без предшествующей утраты сигнала или электрофизиологических событий со стороны возвратного гортанного нерва. У 6 пациентов, которым планировалась тотальная тиреоидэктомия, изменили операционный план на лобэктомию; в том числе у 2 пациентов неожиданная утрата сигнала при V2. Нарушение подвижности голосовых складок выявляли в 7 из 9 случаев при сохранном ответе R2 и отсутствии ответа V2 (77,8%). Чувствительность стимуляции R2 и V2 для послеоперационного паралича голосовых складок составила 57,9% и 100% соответственно. Среди более ранней когорты с выборочной стимуляцией блуждающего нерва чувствительность интраоперационного нейромониторинга для нарушения подвижности голосовых складок составила 83,3%.

Выводы и значимость: Результаты этого перекрестного исследования позволяют предположить, что интраоперационный нейромониторинг без систематической стимуляции V2 менее чувствителен, чем систематическая стимуляция V2. Систематическую стимуляцию V2 следует рассматривать как критерий стандарта, чтобы минимизировать риск двустороннего паралича голосовых складок после тотальной тиреоидэктомии.