Фармакологическое лечение открытого артериального протока у крайне недоношенных детей

Важность: Практика лечения открытого артериального протока (ОАП) у крайне недоношенных детей значительно варьирует. В этом исследовании к крайне недоношенным отнесены дети, рождённые до 29 недель гестации. Среди часто применяемых подходов — ибупрофен в стандартной и подбираемой по дозе схеме, индометацин, ацетаминофен, а также консервативное ведение без фармакотерапии.

Цели: Сравнить относительную эффективность различных схем фармакотерапии ОАП у крайне недоношенных детей и сопоставить клинические исходы у детей, получавших фармакотерапию, и у детей без фармакотерапии (при консервативном ведении).

Дизайн, условия и участники: Сравнительное исследование эффективности с использованием клинических данных 19 третичных неонатальных отделений интенсивной терапии (НОИТ) в Канаде, входящих в Канадскую неонатальную сеть, проведено с 1 января 2020 года по 31 июля 2023 года. В исследование включали детей, рождённых до 29 недель гестации, с подтверждённым эхокардиографией ОАП преимущественно лево-правого сброса и средних или больших размеров (диаметр ≥1,5 мм). Дети, которым лечение ОАП проводили только на основании клинического диагноза без эхокардиографического подтверждения, а также дети, которым выполняли первичное процедурное закрытие, были исключены. До начала исследования каждое НОИТ самостоятельно выбирало 1 из 4 заранее определённых вмешательств в качестве основной схемы фармакотерапии: ибупрофен в стандартной дозе, ибупрофен в подбираемой по дозе схеме, индометацин или ацетаминофен. Анализ данных проводили с 9 мая 2024 года по 23 февраля 2026 года.

Воздействие: Первичная фармакотерапия ОАП одной из следующих схем: ибупрофен в стандартной дозе, ибупрофен в подбираемой по дозе схеме, индометацин или ацетаминофен.

Основные исходы и показатели: Первичным исходом была неэффективность первичной фармакотерапии, определённая как необходимость дополнительного медикаментозного и/или процедурного лечения ОАП. К вторичным исходам относились повторный курс фармакотерапии, хирургическое или интервенционное закрытие ОАП, летальность до выписки, бронхолёгочная дисплазия средней и тяжёлой степени, некротизирующий энтероколит стадии 2 и выше и достоверный сепсис.

Результаты: В исследование включили 1356 детей (средний [SD] гестационный возраст — 25,4 [1,6] недели; средняя [SD] масса при рождении — 828 [228] г; 746 мальчиков [55,0%]); 1097 (80,9%) получали фармакотерапию ОАП, 259 (19,1%) — нет. Среди участвовавших НОИТ 7 выбрали ибупрофен в стандартной дозе, 8 — ибупрофен в подбираемой по дозе схеме, 1 — индометацин и 3 — ацетаминофен в качестве основной фармакотерапии. Отмечено 28,1% (308 из 1097) отклонений от протокола, в 75,0% случаев связанных с применением ацетаминофена в центрах, которые не планировали его использовать. Среди детей, получавших лечение, у 464 (42,3%) первичная фармакотерапия оказалась неэффективной, а 456 (41,6%) потребовался повторный курс. После учёта смешивающих факторов и кластеризации по центрам различий между 4 схемами лечения по частоте неэффективности первичной фармакотерапии не было. По сравнению с детьми без фармакотерапии у леченных детей были выше шансы бронхолёгочной дисплазии средней и тяжёлой степени (скорректированное отношение шансов 1,91; 95% ДИ 1,12-3,25) и некротизирующего энтероколита (скорректированное отношение шансов 2,15; 95% ДИ 1,55-2,99), но ниже шансы летальности (скорректированное отношение шансов 0,35; 95% ДИ 0,21-0,58).

Выводы и значимость: В этом сравнительном исследовании эффективности частота неудачи фармакотерапии ОАП у крайне недоношенных детей была высокой, а различий в эффективности между широко применяемыми схемами лечения не выявлено. По сравнению с консервативным ведением фармакотерапия ассоциировалась с более низкой летальностью и более высокой вероятностью бронхолёгочной дисплазии и некротизирующего энтероколита; однако нельзя исключить смешение по противопоказаниям и смещение, обусловленное выживанием.