Сравнительная эффективность препаратов для взрослых с избыточной массой тела или ожирением: систематический обзор и сетевой метаанализ

Цель: Представить актуальную сводку доказательств о сравнительной пользе и вреде лекарственных препаратов для взрослых с избыточной массой тела или ожирением, чтобы помочь в принятии решений разработчикам политики, плательщикам, практикующим врачам и пациентам.

Дизайн: Систематический обзор и сетевой метаанализ 24 исходов с использованием частотистских моделей случайных эффектов, байесовских моделей зависимости «доза—ответ», подхода GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation — оценка, разработка и экспертиза рекомендаций) и инструмента Cochrane Risk of Bias 2 для оценки риска систематической ошибки.

Источники данных: Поиск в базах Medline, Embase и Cochrane Library, проведённый по 12 ноября 2025 года.

Отбор исследований: Рандомизированные контролируемые исследования длительностью не менее 12 недель, в которых один или несколько препаратов сравнивали с изменением образа жизни, плацебо или другим препаратом.

Результаты: В сетевой метаанализ вошли 262 исследования с участием 99 791 человека; оценивали 19 препаратов, длительность наблюдения составляла от 12 до 172 недель. По сравнению только с изменением образа жизни через год доказательства умеренной или высокой достоверности указывают на существенное снижение массы тела при применении тирзепатида (различие средних значений −14,9%; 95% доверительный интервал от −16,0% до −13,9%), кагрилинтида—семаглутида (CagriSema; −14,8%; от −16,9% до −12,7%), перорального семаглутида (−10,9%; от −12,7% до −9,1%), орфорглипрона (−9,9%; от −12,4% до −7,5%), подкожного семаглутида (−9,8%; от −10,6% до −9,1%) и фентермина—топирамата (−8,1%; от −9,7% до −6,5%). Новые препараты — экноглутид, маздутид и ретатрутид — могут обеспечивать аналогичное или более выраженное снижение массы тела (13,1–14,6%), однако достоверность доказательств была очень низкой или низкой.

Доказательства умеренной или высокой достоверности указывают, что прекращение лечения из-за нежелательных явлений чаще всего происходит при применении орфорглипрона, налтрексона—бупропиона, лираглутида, фентермина—топирамата, CagriSema и перорального семаглутида (отношение рисков от 1,9 до 4,2). Наиболее выраженное увеличение риска желудочно-кишечных нежелательных явлений наблюдалось при применении налтрексона—бупропиона, перорального семаглутида, орфорглипрона и тирзепатида (отношение рисков от 3,1 до 4,2). Риск утомляемости увеличивался, особенно при применении налтрексона—бупропиона (отношение рисков 8,9; абсолютное увеличение — 331 случай на 1000 человек за год), орфорглипрона (3,4; на 100 случаев на 1000 человек больше) и CagriSema (3,2; на 92 случая на 1000 человек больше). Тирзепатид сильнее всего снижал жировую массу (на 25,7%), но одновременно приводил и к наибольшему снижению безжировой массы (на 8,3%).

Подкожный семаглутид был единственным препаратом, применение которого ассоциировалось со снижением смертности от всех причин (отношение рисков 0,81; 95% доверительный интервал от 0,72 до 0,93) и риска инфаркта миокарда (0,72; от 0,61 до 0,85); эти оценки в значительной степени основывались на результатах исследований сердечно-сосудистых исходов у пациентов высокого риска. Подкожный семаглутид (0,43; от 0,21 до 0,84) и тирзепатид (0,49; от 0,27 до 0,88) снижали риск сердечной недостаточности. Ни один препарат убедительно не снижал риск почечной недостаточности и не улучшал качество жизни сверх установленной минимально клинически значимой разницы: в 43 исследованиях с участием 45 663 человек все различия средних значений составляли менее 5 баллов при минимально клинически значимой разнице 10 баллов. За исключением более выраженного снижения массы тела в исследованиях большей продолжительности, продемонстрированного для подкожного семаглутида, анализ подгрупп по дозировкам препаратов и основным характеристикам пациентов не выявил убедительных различий в относительной эффективности лечения.

Выводы: Препараты для лечения ожирения обеспечивают различное снижение массы тела за год; как правило, более выраженная польза сопровождается большим риском вреда и прекращения лечения. Большинство препаратов не приводят к клинически значимому улучшению качества жизни, а убедительные сердечно-сосудистые преимущества продемонстрированы лишь для немногих из них. При принятии решений в клинической практике необходимо учитывать соотношение пользы и вреда в рамках совместного принятия решений.

Регистрация систематического обзора: PROSPERO CRD42024507993.