Оценка и ведение диспареунии у женщин в пери- и постменопаузе: фенотип-ориентированный гинекологический подход

Диспареуния у женщин в пери- и постменопаузе широко распространена, имеет клинически значимые последствия и нередко недостаточно лечится в гинекологической практике. Хотя частой причиной является мочеполовой синдром менопаузы, боль при половом акте также может быть обусловлена поражением преддверия влагалища, дисфункцией мышц тазового дна, дерматологическими и воспалительными заболеваниями, последствиями лечения и психосоциальными факторами. В этом нарративном обзоре представлен практический фенотип-ориентированный подход к обследованию и лечению в ситуациях, когда сочетаются мочеполовой синдром менопаузы, боль в области преддверия влагалища и дисфункция мышц тазового дна, а при фенотипах глубокой боли требуется более широкая оценка органов малого таза. Выполнен поиск англоязычной литературы, опубликованной с января 2014 года по март 2026 года, в базах данных PubMed/MEDLINE, Cochrane Library и среди отдельных источников клинических рекомендаций; приоритет отдавали рекомендациям, систематическим обзорам, рандомизированным исследованиям и исследованиям с имитацией вмешательства, а также исследованиям, основанным на результатах физикального обследования и имеющим отношение к амбулаторной гинекологии. При сборе анамнеза необходимо разграничивать поверхностную и глубокую боль, боль, возникающую при провокации, и спонтанные симптомы, а также выявлять мочевые, дерматологические, воспалительные и психосоциальные особенности. Обследование следует начинать с осмотра вульвы и преддверия влагалища, затем оценивать влагалище и мышцы тазового дна; при подозрении на более глубокую патологию проводят бимануальное исследование и по показаниям визуализирующие исследования. Лечение включает обучение пациентки, исключение раздражающих факторов, применение увлажняющих средств и лубрикантов, а также рецептурную терапию при клинически значимом мочеполовом синдроме менопаузы — обычно низкодозированный вагинальный эстроген; в отдельных случаях альтернативой могут быть прастерон или оспемифен. При болезненности, защитном напряжении или гипертонусе мышц тазового дна, препятствующем проникновению, следует рассмотреть физиотерапию мышц тазового дна. Поскольку данные о физиотерапии мышц тазового дна, полученные именно у женщин в менопаузе, ограничены, соответствующие рекомендации сформулированы как осторожная экстраполяция данных более широких исследований диспареунии, вульводинии и хронической тазовой боли.