Спленэктомия при синдроме Вискотта—Олдрича в эпоху трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и генной терапии: мост, спасение или просто устаревший метод?

Синдром Вискотта—Олдрича (СВО) — редкое Х-сцепленное первичное иммунодефицитное заболевание, обусловленное мутациями в гене WAS; классическая клиническая картина включает микротромбоцитопению, экзему и рецидивирующие инфекции. Заболеваемость составляет примерно 1 случай на 100 000 живорождённых. На клеточном уровне дефицит белка WAS (WASp) нарушает перестройку актинового цитоскелета в клетках кроветворной системы, что приводит к нарушению формирования иммунологического синапса, передачи сигнала через Т-клеточный рецептор, цитотоксичности естественных киллеров, активации В-клеток и миграции дендритных клеток. Одновременно эти дефекты цитоскелета нарушают образование протромбоцитарных отростков мегакариоцитами, в результате чего формируются структурно неполноценные тромбоциты, которые быстро удаляются селезёнкой и дополнительно подвергаются иммунному разрушению, что приводит к тромбоцитопении. Данный патофизиологический механизм объясняет историческое применение спленэктомии для контроля жизнеугрожающих кровотечений в рефрактерных случаях: удаление селезёнки уменьшает секвестрацию и разрушение тромбоцитов, обеспечивая устойчивое повышение их числа, часто более 150 × 10⁹/л, и улучшение контроля кровотечений. Однако продолжительность эффекта зависит от фенотипа: стойкая польза чаще наблюдается при Х-сцепленной тромбоцитопении, тогда как при классическом СВО рецидив развивается в течение первого года в 56% случаев. Несмотря на гематологическую пользу, спленэктомия не устраняет исходный иммунный дефект и сопряжена со значительным риском тяжёлых быстро прогрессирующих инфекций, поэтому необходимы пожизненная антибактериальная профилактика, вакцинация и нередко заместительная терапия иммуноглобулинами. С появлением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и генной терапии как радикальных методов лечения роль спленэктомии существенно снизилась и теперь в основном ограничивается отдельными ситуациями: применением в качестве моста к ТГСК при тяжёлой тромбоцитопении, спасительной процедурой при недоступности радикального лечения и вмешательством после ТГСК при сохраняющейся тромбоцитопении вследствие смешанного донорского химеризма. Тем не менее глобальное неравенство в доступе к ТГСК и генной терапии, обусловленное доступностью доноров, финансовыми ограничениями и недостатками системы здравоохранения, сохраняет ограниченную, но важную роль спленэктомии в условиях ограниченных ресурсов. Это подчёркивает необходимость стандартизированных рекомендаций, основанных на доказательствах, чтобы применять спленэктомию только тогда, когда ожидаемая польза превышает риски.