Сроки операции и смертность при острой травматической субдуральной гематоме: не объясняется ли связь с порогом в четыре часа тяжестью повреждения?

Цель: Раннюю хирургическую эвакуацию острой травматической субдуральной гематомы (ОТСГ) в течение четырёх часов давно считают предпочтительной, однако подтверждающие это данные в основном получены в наблюдательных исследованиях без поправки на тяжесть повреждения. Мы оценили, связаны ли сроки операции с внутрибольничной смертностью независимо от исходной тяжести состояния.

Методы: Ретроспективно проанализированы данные 91 пациента, которым в период с января 2014 года по декабрь 2024 года выполнили хирургическую эвакуацию ОТСГ. Первичной конечной точкой была внутрибольничная смертность; вторичной — функциональное состояние при выписке по шкале исходов Глазго (ШИГ). Сроки операции (≤4 и >4 ч) оценивали при сравнении без поправок, стратификации по оценке по шкале комы Глазго (ШКГ), многофакторной логистической регрессии с поправкой Ферта и внутренней валидации методом бутстрепа (1000 повторных выборок). Также провели анализы чувствительности с альтернативными временными порогами (1–12 ч), моделированием с ограниченными кубическими сплайнами и проверкой взаимодействия сроков операции с тяжестью повреждения.

Результаты: Внутрибольничная смертность составила 33,0% (30/91; 95% ДИ Уилсона 24,2–43,1%). При анализе без поправок смертность была выше после ранней операции (50,0% против 15,6%; p = 0,001), однако у этих пациентов при поступлении была ниже оценка по ШКГ, а по данным КТ чаще выявлялись травматическое аксональное повреждение (ТАП) и ушиб головного мозга. После стратификации статистически значимых различий смертности в подгруппе тяжёлой черепно-мозговой травмы (оценка по ШКГ ≤8) не выявлено (69,6% против 66,7%; p = 1,000), хотя в группе поздней операции было всего шесть пациентов. В многофакторной модели с поправкой на порог в четыре часа, оценку по ШКГ при поступлении, ТАП и возраст этот порог не был независимо связан со смертностью (скорректированное ОШ 1,46; 95% ДИ 0,41–5,04). Независимыми предикторами были только оценка по ШКГ при поступлении (ОШ 0,75 на каждый балл; 95% ДИ 0,63–0,87) и ТАП (ОШ 7,56; 95% ДИ 1,81–38,04). Модель хорошо различала исходы (площадь под ROC-кривой до поправки 0,920; 95% ДИ бутстреп-оценки 0,856–0,974; после поправки на оптимизм — 0,902). Калибровка модели также была удовлетворительной (оценка Брайера 0,112). Анализ чувствительности с порогами 1, 2, 3, 6, 8 и 12 ч не выявил ни одного порога, независимо связанного с исходом после поправки на тяжесть повреждения. Хороший функциональный исход (ШИГ 4–5) был достигнут у 56 пациентов (61,5%); различие между ранней и поздней операцией (41,3% против 82,2%) соответствовало той же зависимости от тяжести повреждения, что и различия в смертности.

Выводы: У пациентов, перенёсших операцию по поводу ОТСГ, после поправки на доступные показатели тяжести повреждения статистически значимой независимой связи между порогом в четыре часа и внутрибольничной смертностью не выявлено. Эти результаты не следует трактовать как основание откладывать операцию при наличии клинических показаний: ОТСГ с прогрессирующим ухудшением неврологического статуса и выраженным масс-эффектом остаётся нейрохирургической неотложной ситуацией и требует срочной хирургической эвакуации. Порог в четыре часа следует применять с учётом прогноза, стратифицированного по тяжести повреждения, а не как самостоятельный критерий; основными детерминантами исхода являются оценка по ШКГ при поступлении и ТАП.