Системы раннего предупреждения и быстрого реагирования для предотвращения ухудшения состояния пациентов в отделениях стационаров неотложной помощи взрослым

Введение: Системы раннего предупреждения (EWS) и системы быстрого реагирования (RRS) внедрены в стационарах неотложной помощи разных стран для раннего выявления ухудшения состояния пациентов, их направления к специалистам и принятия необходимых мер, что должно компенсировать недостатки помощи в палатах. EWS и RRS поддерживают принятие медицинских решений с помощью контрольных списков и структурируют организационные процессы посредством управленческих механизмов и клинического аудита. Однако неизвестно, улучшают ли эти системы исходы лечения. Это первое обновление ранее опубликованного Кокрейновского обзора (2007 г.).

Цель: Определить влияние внедрения EWS и RRS на исходы у взрослых пациентов, состояние которых ухудшилось в отделениях стационара неотложной помощи, по сравнению с пациентами, получавшими помощь в стационаре без EWS и RRS.

Методы поиска: 28 марта 2019 г. мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase и двух регистрах клинических исследований. Затем 15 мая 2020 г. выполнили обновлённый поиск в MEDLINE, который не выявил новых исследований. Мы проверили списки литературы включённых исследований, провели поиск цитирования, а также связались с экспертами и организациями в области интенсивной терапии.

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные исследования, нерандомизированные исследования, исследования с контролируемым сравнением до и после вмешательства (CBA), а также исследования с прерванными временными рядами (ITS), в которых оценивали интересующие нас исходы после внедрения EWS и RRS в отделениях стационара неотложной помощи и сравнивали их с исходами в отделениях без EWS и RRS.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга оценивали исследования на соответствие критериям включения, извлекали данные и оценивали методологическое качество с использованием стандартных методов Кокрейновского сотрудничества и Группы по эффективным практикам и организации медицинской помощи (EPOC). По возможности мы приводили данные к показателям на 1000 госпитализаций и рассчитывали разности рисков и 95% доверительные интервалы (ДИ) методом Ньюкомба и Альтмана. Три исследования CBA были повторно проанализированы как исследования ITS с использованием сегментированного регрессионного анализа, стандартных ошибок с поправкой Ньюи—Уэста на автокорреляцию и лага первого порядка. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Основные результаты: Мы включили четыре рандомизированных исследования (455 226 участников) и семь нерандомизированных исследований (данные о 210 905 участниках были представлены в трёх исследованиях). Во всех 11 исследованиях оценивали вмешательство, включавшее EWS и RRS, в странах с высоким или средним уровнем дохода. Участники были госпитализированы в 282 стационара неотложной помощи. Метаанализ выполнить не удалось из-за клинической и методологической неоднородности исследований. Рандомизированные исследования были оценены как имеющие высокий риск систематической ошибки из-за отсутствия ослепления участников и персонала во всех исследованиях. Риск систематической ошибки в нерандомизированных исследованиях был критическим в трёх исследованиях из-за высокого риска смешения и неясного риска систематической ошибки вследствие отсутствия данных об отклонениях от протокола; в четырёх исследованиях риск был высоким, но не критическим, поскольку статистические методы позволяли контролировать некоторые, но не все исходные факторы смешения. По возможности мы приводили данные исходных исследований о скорректированном относительном эффекте, поскольку в них надлежащим образом учитывались дизайн исследования и характеристики участников. Результаты рандомизированных и нерандомизированных исследований анализировали раздельно, чтобы определить вклад каждого типа исследований в общую достоверность доказательств. Ниже представлены результаты основных сравнений.

Внутрибольничная смертность. Рандомизированные исследования предоставили доказательства низкой достоверности того, что вмешательство с использованием EWS и RRS может практически не влиять на внутрибольничную смертность (4 исследования, 455 226 участников; результаты не объединяли). Доказательства влияния на внутрибольничную смертность, полученные в трёх нерандомизированных исследованиях, имели очень низкую достоверность (210 905 участников).

Комбинированный исход (неожиданная остановка сердца, незапланированное поступление в отделение интенсивной терапии и смерть). Одно рандомизированное исследование показало, что вмешательство с использованием EWS и RRS, вероятно, не влияет на этот комбинированный исход (скорректированное отношение шансов 0,98; 95% ДИ от 0,83 до 1,16; 364 094 участника; доказательства умеренной достоверности). Согласно данным одного нерандомизированного исследования, внедрение EWS и RRS может несколько снижать частоту комбинированного исхода (скорректированное отношение шансов 0,85; 95% ДИ от 0,72 до 0,99; 57 858 участников; доказательства низкой достоверности).

Незапланированные поступления в отделение интенсивной терапии. Рандомизированные исследования предоставили доказательства низкой достоверности того, что вмешательство с использованием EWS и RRS может практически не влиять на частоту незапланированных поступлений в отделение интенсивной терапии (3 исследования, 452 434 участника; результаты не объединяли). Доказательства из одного нерандомизированного исследования имели очень низкую достоверность (скорректированное отношение шансов 0,88; 95% ДИ от 0,75 до 1,02; 57 858 участников).

Повторные поступления в отделение интенсивной терапии. Ни в одном исследовании этот исход не оценивали.

Продолжительность пребывания в стационаре. Рандомизированные исследования предоставили доказательства низкой достоверности того, что вмешательство с использованием EWS и RRS может практически не влиять на продолжительность пребывания в стационаре (2 исследования, 21 417 участников; результаты не объединяли).

Нежелательные явления (неожиданная остановка сердца или дыхания). Рандомизированные исследования предоставили доказательства низкой достоверности того, что вмешательство с использованием EWS и RRS может практически не влиять на частоту нежелательных явлений (3 исследования, 452 434 участника; результаты не объединяли). Доказательства о нежелательных явлениях из трёх нерандомизированных исследований (210 905 участников) были очень неопределёнными.

Выводы авторов: Поскольку доказательства по всем исходам, полученные в нерандомизированных исследованиях, имели низкую или очень низкую достоверность, выводы основаны на данных рандомизированных исследований. Эти данные свидетельствуют с низкой степенью достоверности, что EWS и RRS могут практически не влиять на внутрибольничную смертность, частоту незапланированных поступлений в отделение интенсивной терапии, продолжительность пребывания в стационаре и частоту нежелательных явлений; доказательства умеренной достоверности указывают на отсутствие существенного влияния на комбинированный исход. Результаты обновлённого обзора подчёркивают разнообразие оцениваемых исходов и низкое методологическое качество большинства исследований EWS и RRS. Поэтому имеющихся доказательств недостаточно для обоснования убедительных рекомендаций относительно эффективности EWS и RRS. Необходимо разработать согласованный с пациентами основной набор исходов с чёткими и единообразными определениями и рекомендациями по их измерению, а также стандартизировать вмешательства EWS и RRS, чтобы обеспечить содержательное сравнение исследований и проведение будущих метаанализов.