Сонография в родах при затрудненном родоразрешении

Затрудненное течение родов — замедленное или прекратившееся раскрытие шейки матки в первом периоде, прекращение продвижения плода во втором периоде и решение о возможности оперативных вагинальных родов — составляет значительную долю кесаревых сечений, выполненных в родах, и является причиной большинства случаев материнской и неонатальной заболеваемости, связанных с инструментальными родами. Решения в этих ситуациях почти полностью основываются на трех показателях, получаемых при пальцевом влагалищном исследовании: позиции затылка плода, установке головки и высоте стояния ведущей костной точки. Пальцевое исследование вызывает дискомфорт, требует повторения и наименее надежно именно тогда, когда клинические последствия ошибки наиболее серьезны. Родовая опухоль, конфигурация головки, разгибание головки и высокое стояние предлежащей части затрудняют определение швов и родничков, на которых основано исследование, а седалищные ости приходится пальпировать, а не визуализировать. В исследованиях, сравнивавших пальцевое исследование с сонографией перед оперативными вагинальными родами, расхождения в оценке позиции затылка выявляли примерно в одной пятой — одной трети случаев; оценка высоты стояния головки при пальцевом исследовании также неточна, особенно при выраженной родовой опухоли. Для сонографии в родах используют конвексный датчик, уже имеющийся в большинстве родильных отделений; исследование требует получения небольшого числа изображений и переносится женщинами лучше, чем повторные пальцевые исследования. Статья предназначена для акушеров общего профиля, врачей, специализирующихся на ведении родов, и ординаторов, ведущих роды, но не выполняющих сонографию в родах регулярно, а не для специалистов, уже применяющих этот метод. Материал организован вокруг трех клинических ситуаций, в которых ультразвуковое исследование может изменить тактику: неопределенная позиция головки плода, замедление или прекращение прогрессирования родов и период непосредственно перед оперативными вагинальными родами; также рассматриваются пять возникающих в этих ситуациях клинических вопросов. Эти вопросы и соответствующие сонографические ответы таковы: какова позиция головки плода — определяется при трансабдоминальной визуализации срединного эхосигнала от головного мозга, орбит, мозжечка и шейного отдела позвоночника; если затылок обращен кзади, вероятна ли самопроизвольная ротация — на это указывает ориентация позвоночника плода; хорошо ли согнута головка и имеется ли асинклитизм — оценивается количественно по затылочно-позвоночному углу при передней и поперечной позициях затылка и по подбородочно-грудному углу при задней позиции затылка; насколько низко расположена головка и произошло ли ее вставление — оценивается трансперинеально по углу продвижения и расстоянию от головки до промежности; опускается ли головка во время потуг — определяется при серийных измерениях и по направлению движения головки плода. Доказательная база для этих измерений неоднородна, поэтому ее необходимо описывать точно. Сонографическое определение позиции затылка точнее пальцевого исследования; два рандомизированных исследования показали, что добавление ультразвукового исследования повышает точность определения позиции, а в одном рандомизированном исследовании было продемонстрировано более точное наложение вакуум-экстрактора. Измерения высоты стояния и установки головки воспроизводимы и стабильно связаны со способом родоразрешения, однако опубликованные пороговые значения получены в небольших когортах, сопоставлялись с высотой стояния, определенной пальпаторно, и зависят от давления датчика, выраженности родовой опухоли, степени конфигурации головки, паритета и позиции затылка. Ни одно исследование пока не показало, что принятие решений на основании этих измерений снижает материнскую или неонатальную заболеваемость. Поэтому сонографию следует использовать как дополнение при неопределенных результатах клинического исследования или когда более точная оценка может изменить тактику, а не как его замену.