Гипохолестеринемия при заболеваниях печени и сердечно-сосудистой системы: союзник или враг?

Гипохолестеринемию считают доброкачественным состоянием, поскольку она ассоциируется с более низким сердечно-сосудистым риском. Однако генетические и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что стойкое снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и аполипопротеина B (ApoB) обусловлено различными биологическими механизмами, имеющими неодинаковые последствия для печени. Гипохолестеринемия может быть следствием либо нарушения образования и секреции липопротеинов, содержащих ApoB, в печени, либо усиленного периферического выведения циркулирующих липопротеинов; эти механизмы имеют разные клинические последствия. Генетические дефекты, нарушающие секрецию липопротеинов, зависимую от ApoB, в частности варианты в гене аполипопротеина B (APOB) и гене белка-переносчика триглицеридов микросом (MTTP), ограничивают выведение липидов из печени и способствуют накоплению триглицеридов внутри гепатоцитов, повышая риск стеатоза и прогрессирующего заболевания печени даже при отсутствии метаболических факторов риска. Гипохолестеринемия, обусловленная усиленным выведением липопротеинов, как при вариантах с потерей функции в генах пропротеин-конвертазы субтилизин/кексинового типа 9 (PCSK9) или ангиопоэтиноподобного белка 3 (ANGPTL3), приводит к пожизненному снижению уровня ХС ЛПНП, оказывающему кардиозащитное действие, без убедительных доказательств неблагоприятных последствий для печени. Когортные исследования и исследования с секвенированием выявили более высокую распространённость заболеваний печени при гипохолестеринемии, обусловленной нарушением секреции, но не при фенотипах, связанных с усиленным выведением липопротеинов. Эти данные показывают, что клинические последствия определяются лежащим в основе биологическим механизмом, а не степенью снижения уровня холестерина. После исключения вторичных причин у пациентов с метаболически ассоциированной стеатотической болезнью печени (MASLD) и гипохолестеринемией можно рассмотреть генетическое тестирование для уточнения механизма, определения тактики наблюдения и проведения каскадного обследования членов семьи. При фенотипах с нарушением секреции может потребоваться пожизненное наблюдение пациентов с MASLD с рассмотрением вопроса о своевременном начале лечения при прогрессировании заболевания печени. При фенотипах, обусловленных усиленным выведением липопротеинов, ведение пациентов должно соответствовать стандартной стратификации риска и тактике лечения MASLD; дополнительное наблюдение в связи с генетическим дефектом не требуется.