Риск сердечно-сосудистых событий и смерти в зависимости от уровня холестерина ЛПНП и не-ЛПВП после начала приема статинов для первичной профилактики: многострановое когортное исследование

Введение: Польза достижения рекомендованных в клинических рекомендациях уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и не-ЛПВП на фоне приема статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и снижения смертности остается неясной.

Методы и результаты: В когортном исследовании новых пользователей статинов с использованием электронных медицинских баз данных Гонконга (HK), Новой Зеландии (NZ) и Великобритании (UK) выявили 185 237 пациентов, начавших прием статинов с 1 января 2007 года по 31 декабря 2012 года; наблюдение продолжалось до 31 декабря 2017 года. У пациентов не было атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности или хронической болезни почек. Связь уровней холестерина ЛПНП и не-ЛПВП, измеренных в течение 2 лет после начала приема статинов, с крупными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (MACE) или смертностью от всех причин оценивали в анализе с фиксированной контрольной точкой, используя многофакторную регрессию Кокса. Модели корректировали по возрасту, полу, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий, сахарному диабету, дислипидемии, ожирению, курению, злоупотреблению алкоголем, ревматоидному артриту, системной красной волчанке и другим заболеваниям соединительной ткани, тяжелым психическим расстройствам, а также приему антигипертензивных, сахароснижающих, антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов. Оценки объединяли методом метаанализа со случайными эффектами. Через 2 года уровень холестерина ЛПНП составлял <1,4 ммоль/л у 7 084 (3,8%) пациентов, 1,4–1,7 ммоль/л — у 21 893 (11,8%), 1,8–2,5 ммоль/л — у 81 941 (44,2%) и ≥2,6 ммоль/л — у 74 294 (40,1%). Средняя продолжительность наблюдения до регистрации первичного исхода — MACE — составила 6,5 года в HK, 5,6 года в NZ и 5,4 года в UK. По сравнению с уровнем холестерина ЛПНП ≥2,6 ммоль/л скорректированное отношение рисков (ОР) MACE составляло 0,80 (95% ДИ 0,77–0,83) при уровне 1,8–2,5 ммоль/л, 0,79 (0,66–0,94) при уровне 1,4–1,7 ммоль/л и 0,82 (0,60–1,12) при уровне <1,4 ммоль/л. Для холестерина не-ЛПВП были получены сходные оценки риска MACE (например, ОР 0,75; 95% ДИ 0,72–0,79 при уровне 2,6–3,3 ммоль/л по сравнению с ≥3,4 ммоль/л). В непрерывном анализе в HK и UK связь уровня холестерина ЛПНП и не-ЛПВП с MACE была приблизительно линейной в логарифмической шкале; в NZ оценки были менее последовательными и менее точными при самых низких уровнях. После поправки на смешивающие факторы очень низкие уровни холестерина ЛПНП (ОР 1,06; 95% ДИ 0,96–1,16) и не-ЛПВП (ОР 0,98; 95% ДИ 0,84–1,14) не были связаны со смертностью от всех причин. К ограничениям исследования относятся неоднородность когорт, которая может отражать смешение по показаниям, поскольку интенсивность лечения определялась сердечно-сосудистым риском, и остаточное смешение, связанное с сопутствующими заболеваниями, изменением образа жизни и тяжестью заболевания. Полученные оценки также относятся только к пациентам, начавшим прием статинов, дожившим до контрольной точки и прошедшим повторное исследование липидов.

Выводы: После начала приема статинов более низкие достигнутые уровни холестерина ЛПНП и не-ЛПВП были связаны со снижением риска MACE; после поправки на смешивающие факторы убедительных данных о повышении смертности от всех причин при очень низких уровнях не получено. Дальнейшего снижения частоты сердечно-сосудистых событий можно добиться, если после начала приема статинов для первичной профилактики достичь рекомендованного уровня холестерина не-ЛПВП <3,4 ммоль/л.