Раннее введение сурфактанта с кратковременной вентиляцией по сравнению с селективным введением сурфактанта и продолжением искусственной вентиляции лёгких у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом или риском его развития

Введение: По сравнению с более поздним селективным введением сурфактанта профилактическая и ранняя заместительная терапия сурфактантом снижает смертность и частоту лёгочных осложнений у детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС), нуждающихся в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Однако продолжение интубации и ИВЛ после введения сурфактанта повышает риск хронического заболевания лёгких. Неизвестно, снижает ли профилактическое или раннее введение сурфактанта с последующей быстрой экстубацией, по сравнению с более поздним селективным введением сурфактанта и продолжением ИВЛ, потребность в ИВЛ и частоту хронического заболевания лёгких.

Цель: Сравнить две стратегии лечения недоношенных детей с РДС или риском его развития: раннее введение сурфактанта с кратковременной ИВЛ (менее 1 часа) и последующей экстубацией по сравнению с более поздним селективным введением сурфактанта, продолжением ИВЛ и экстубацией при низких параметрах респираторной поддержки. Рассматривали две группы детей, которым сурфактант вводили рано: самостоятельно дышащие дети с признаками РДС, которым сурфактант вводили по мере развития РДС до возникновения дыхательной недостаточности, требующей интубации, и дети с высоким риском РДС, которым сурфактант вводили профилактически в течение 15 минут после рождения.

Стратегия поиска: Поиск проводили в Oxford Database of Perinatal Trials, MEDLINE (1966 — декабрь 2003 г.), CINAHL (1982 — декабрь 2003 г.), EMBASE (1980 — декабрь 2003 г.), Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL, The Cochrane Library, выпуск 1, 2004 г.), Pediatric Research (1990–2003 гг.), среди тезисов конференций и экспертов, а также методом ручного поиска. Ограничений по языку публикаций не применяли.

Критерии отбора: Рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые клинические исследования, в которых сравнивали раннее введение сурфактанта с планируемой кратковременной ИВЛ (менее 1 часа) и последующей экстубацией с селективным введением сурфактанта, продолжением ИВЛ и экстубацией при низких параметрах респираторной поддержки.

Сбор и анализ данных: Оценивали влияние лечения на частоту ИВЛ (продолжение или начало ИВЛ позднее чем через 1 час после введения сурфактанта), бронхолёгочной дисплазии (БЛД), хронического заболевания лёгких, смертности, продолжительность ИВЛ, госпитализации, кислородотерапии и респираторной поддержки (включая постоянное положительное давление в дыхательных путях [CPAP] и подачу кислорода через носовые канюли), долю детей, получивших сурфактант, число доз сурфактанта на одного ребёнка, частоту синдромов утечки воздуха (интерстициальная эмфизема лёгких, пневмоторакс), открытого артериального протока, требующего лечения, лёгочного кровотечения и других осложнений недоношенности. Для категориальных переменных эффект лечения выражали как относительный риск (ОР) и разность рисков (РР), а для непрерывных переменных — как взвешенную разность средних (ВРС).

Результаты: Критериям отбора соответствовали и были включены в обзор четыре рандомизированных контролируемых клинических исследования. В этих исследованиях у детей с признаками РДС интубация и раннее введение сурфактанта с последующей экстубацией на назальный CPAP (nCPAP) по сравнению с более поздним селективным введением сурфактанта сопровождались снижением частоты ИВЛ [обобщённый ОР 0,70; 95% ДИ 0,59–0,84]. Ни в одном исследовании не выявлено значимых различий по частоте БЛД или хронического заболевания лёгких; однако метаанализ этих исходов пока невозможен, поскольку полные первичные данные трёх исследований ещё не опубликованы. В группе раннего введения сурфактанта его получили больше детей, чем в группе селективного введения [обобщённый ОР 1,59; 95% ДИ 1,35–1,88]. Число доз сурфактанта на одного ребёнка было значимо выше среди детей, рандомизированных в группу раннего введения сурфактанта [ВРС 0,51 дозы на ребёнка; 95% ДИ 0,36–0,65]. В группе раннего введения сурфактанта отмечались тенденции к снижению частоты синдромов утечки воздуха (два исследования) и повышению частоты открытого артериального протока, требующего лечения (одно исследование). Доказательств влияния на продолжительность кислородотерапии или ИВЛ не получено.

Выводы: Раннее введение сурфактанта с экстубацией на назальный CPAP по сравнению с более поздним селективным введением сурфактанта, продолжением ИВЛ и экстубацией при низких параметрах вентиляции связано со снижением потребности в ИВЛ и более широким применением экзогенного сурфактанта. В настоящее время недостаточно данных для надёжной оценки влияния этой стратегии на БЛД или хроническое заболевание лёгких.