Пероральные сахароснижающие препараты: современная роль при сахарном диабете 2 типа

Сахарный диабет 2 типа — прогрессирующее и сложное заболевание, которое трудно эффективно лечить в долгосрочной перспективе. У большинства пациентов на момент постановки диагноза имеется избыточная масса тела или ожирение, и без пероральных сахароснижающих препаратов они не смогут достичь или удерживать состояние, близкое к нормогликемии; значительной части больных со временем потребуется инсулинотерапия для поддержания длительного гликемического контроля — либо в виде монотерапии, либо в сочетании с пероральными препаратами. Частая необходимость усиления терапии, как полагают, отражает прогрессирующее снижение функции бета-клеток островков поджелудочной железы, обычно на фоне инсулинорезистентности, связанной с ожирением. Сегодня у клиницистов есть широкий выбор пероральных сахароснижающих препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа. Основные классы неоднородны по механизму действия, профилю безопасности и переносимости. К ним относятся средства, стимулирующие секрецию инсулина (сульфонилмочевина и секретагоги быстрого действия), уменьшающие печеночную продукцию глюкозы (бигуаниды), замедляющие переваривание и всасывание кишечных углеводов (ингибиторы альфа-глюкозидазы) или улучшающие действие инсулина (тиазолидиндионы). Исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показало пользу интенсификации гликемического контроля в отношении микрососудистых осложнений у пациентов с недавно диагностированным сахарным диабетом 2 типа. Однако в отношении макрососудистых осложнений картина была менее однозначной: ни сульфонилмочевина, ни инсулин не приводили к значимому снижению сердечно-сосудистых событий. Влияние пероральных сахароснижающих препаратов на атеросклероз, помимо ожидаемого эффекта на гликемический контроль, становится все более важным. В UKPDS у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, рандомизированных на первоначальную монотерапию метформином, отмечалось значимое снижение частоты инфаркта миокарда и смертности, связанной с диабетом. Метформин не способствует увеличению массы тела и благоприятно влияет на ряд факторов сердечно-сосудистого риска. Поэтому метформин широко рассматривается как препарат выбора у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Опасения относительно сердечно-сосудистой безопасности сульфонилмочевины в значительной степени рассеялись благодаря в целом обнадеживающим результатам клинических исследований, включая UKPDS. Примечательно, что недавнее исследование Steno-2 показало: интенсивный многофакторный подход к лечению с постановкой целевых показателей, основанный на сульфонилмочевине, снижал риск как микро-, так и макрососудистых осложнений у пациентов высокого риска. Теоретические преимущества селективного воздействия на постпрандиальную гипергликемию требуют подтверждения в клинических исследованиях препаратов, избирательно влияющих на этот компонент гипергликемии; такие исследования в настоящее время продолжаются. Класс тиазолидиндионов, повышающих чувствительность к инсулину, потенциально благоприятно влияет на несколько компонентов метаболического синдрома; результаты клинических исследований с сердечно-сосудистыми конечными точками пока ожидаются. Выбор исходной монотерапии основан на клинической и биохимической оценке пациента, при этом безопасность имеет первостепенное значение. В некоторых ситуациях, например при беременности или тяжелом поражении печени или почек, инсулин может быть препаратом выбора, если немедикаментозные меры недостаточны. Инсулин также необходим при метаболической декомпенсации, то есть при начинающемся или уже развившемся диабетическом кетоацидозе либо некетотической гиперосмолярной гипергликемии. Некоторые сопутствующие состояния, например инфаркт миокарда на фоне другого острого интеркуррентного заболевания, могут сделать инсулин наилучшим вариантом. Пероральные сахароснижающие препараты следует начинать с низкой дозы и титровать по гликемическому ответу, оцениваемому по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), а у некоторых пациентов — в сочетании с самоконтролем капиллярной глюкозы крови. Средний сахароснижающий эффект основных классов пероральных препаратов в целом сопоставим (в среднем снижение HbA1c на 1–2%), тогда как ингибиторы альфа-глюкозидазы несколько менее эффективны. Индивидуализация терапии — важный принцип. Дозы постепенно увеличивают в зависимости от ответа. Однако максимальный сахароснижающий эффект сульфонилмочевины обычно достигается при существенно более низких дозах (примерно 50% от рекомендованной производителем суточной максимальной дозы). Комбинации некоторых препаратов, например секретагога с бигуанидом или тиазолидиндионом, логичны и широко применяются; в ряде стран доступны и комбинированные лекарственные формы. Хотя в UKPDS добавление метформина к сульфонилмочевине первоначально выглядело менее благоприятно, более длительные наблюдения сняли эти опасения. При планировании длительной терапии важны также переносимость и удобство применения. Ни сульфонилмочевина, ни бигуаниды не способны заметно повлиять на скорость прогрессирования гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Предварительные данные о том, что тиазолидиндионы могут обеспечивать лучшую долгосрочную гликемическую стабильность, сейчас проверяются в клинических исследованиях; имеющиеся данные, хотя и обнадеживают, пока неубедительны. Замедление перехода от нарушения толерантности к глюкозе к сахарному диабету 2 типа у лиц высокого риска было показано для троглитазона, метформина и акарбозы. Однако интенсивное изменение образа жизни может быть эффективнее лекарственной терапии, по крайней мере в условиях интервенционных клинических исследований. В настоящее время ни один сахароснижающий препарат не зарегистрирован для применения у лиц с предиабетом.