Лечение на дому вместо госпитализации

Введение: Лечение на дому вместо госпитализации — это медицинская помощь, при которой медицинские работники проводят активное лечение пациента в домашних условиях по поводу заболевания, в противном случае требующего госпитализации в стационар для оказания неотложной помощи, и всегда в течение ограниченного периода времени. Такая помощь должна включать конкретный комплекс медицинских услуг на дому, при этом медицинские работники принимают активное участие в лечении пациента. Если бы лечение на дому не проводилось, пациента госпитализировали бы в стационар для оказания неотложной помощи. Во многих странах внедряют такой вид медицинской помощи, стремясь снизить потребность в госпитализации в стационар.

Цель: В рамках систематического обзора и метаанализа оценить эффективность и стоимость лечения пациентов на дому вместо госпитализации по сравнению со стационарным лечением.

Стратегия поиска: До января 2008 года включительно был проведён поиск в следующих базах данных: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, EconLit и реестре Кокрановской группы по эффективной практике и организации медицинской помощи (EPOC). Мы проверили списки литературы статей, выявленных при электронном поиске, на наличие исследований лечения на дому и запросили потенциально релевантные публикации. Неопубликованные исследования выявляли посредством обращения к медицинским организациям и исследователям, которые, как было известно, занимались этой тематикой.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования с участием пациентов в возрасте 18 лет и старше, в которых лечение на дому вместо госпитализации сравнивали со стационарным лечением по поводу острого заболевания. В рамках таких вмешательств пациентов могли направлять непосредственно из амбулаторных условий, избегая физического контакта со стационаром, либо из отделения неотложной помощи.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо друг от друга извлекали данные и оценивали качество исследований. Статистический анализ проводили по принципу намерения лечить, стремясь включить всех рандомизированных пациентов. У авторов исследований запрашивали индивидуальные данные пациентов; если наборы данных или сведения о необходимых исходах не предоставляли, использовали опубликованные данные. Когда объединение данных об исходах было невозможно из-за различий в их представлении, результаты приводили в описательных сводных таблицах.

В метаанализе индивидуальных данных пациентов, если в обеих группах исследования сообщалось хотя бы об одном событии, для каждого набора данных отдельно рассчитывали логарифм отношения рисков и его стандартную ошибку для смертности и повторной госпитализации с помощью регрессионных моделей Кокса, если были доступны данные по обоим исходам. В модели включали группу рандомизации (лечение на дому вместо госпитализации или контроль), возраст (выше или ниже медианы) и пол. Рассчитанные логарифмы отношений рисков объединяли с использованием метаанализа с фиксированным эффектом методом обратной дисперсии. Если в одной из групп события отсутствовали, для расчёта логарифма отношения шансов применяли метод отношения шансов Пето, используя сумму статистик «наблюдаемое − ожидаемое» логарифмического рангового критерия при анализе выживаемости по Каплану—Майеру. Статистически значимым считали двустороннее значение p<0,05; данные представляли в виде оценки эффекта с 95% доверительным интервалом. Для каждого сравнения дихотомических исходов по опубликованным данным рассчитывали отношения рисков, объединяя данные с помощью модели с фиксированным эффектом.

Основные результаты: В обзор включили 10 рандомизированных контролируемых исследований (n=1333), семь из которых соответствовали критериям включения в метаанализ индивидуальных данных пациентов. В метаанализ вошли пять из этих семи исследований (n=850 из 975; 87%). Через три месяца наблюдалось статистически незначимое снижение смертности в группе лечения на дому вместо госпитализации (скорректированное отношение рисков 0,77; 95% ДИ 0,54–1,09; p=0,15), которое через шесть месяцев стало статистически значимым (скорректированное отношение рисков 0,62; 95% ДИ 0,45–0,87; p=0,005). У пациентов, направленных на лечение на дому, отмечалось статистически незначимое увеличение частоты госпитализаций (скорректированное отношение рисков 1,49; 95% ДИ 0,96–2,33; p=0,08). По функциональным возможностям, качеству жизни и когнитивным функциям выявлено мало различий. Пациенты сообщали о большей удовлетворённости лечением на дому вместо госпитализации. В двух исследованиях проводился полный экономический анализ: если затраты на неформальный уход не учитывали, лечение на дому вместо госпитализации было дешевле госпитализации в стационар для оказания неотложной помощи.

Выводы: Метаанализы проводили в тех случаях, когда исследования были достаточно сходными и в них оценивали общие исходы. Результаты анализа не свидетельствуют о том, что лечение на дому вместо госпитализации приводит к исходам, отличающимся от исходов стационарного лечения.