Эндовенозная аблация (радиочастотная и лазерная) и пенная склеротерапия в сравнении с открытой операцией при варикозном расширении большой подкожной вены

Введение: К малоинвазивным методам лечения варикозного расширения большой подкожной вены относятся ультразвуковая пенная склеротерапия (UGFS), радиочастотная аблация (RFA) и эндовенозная лазерная терапия (EVLT). По сравнению с перевязкой сафено-феморального соустья с удалением вены, также называемой открытой операцией или высокой перевязкой и стриппингом (HL/S), предполагаемые преимущества этих методов включают меньшее число осложнений, более быстрое возвращение к работе, лучшие показатели качества жизни, меньшую потребность в общей анестезии и сопоставимую частоту рецидивов. Настоящая публикация представляет собой обновление обзора, впервые опубликованного в 2011 году.

Цель: Определить, имеют ли эндовенозная аблация (радиочастотная и лазерная) и пенная склеротерапия какие-либо преимущества или недостатки по сравнению с открытой хирургической перевязкой сафено-феморального соустья и стриппингом при варикозном расширении большой подкожной вены.

Методы: В рамках обновления координатор поиска исследований Кокрановской группы по заболеваниям периферических сосудов провёл поиск в специализированном регистре (последний поиск — январь 2014 года) и базе CENTRAL (2013 год, выпуск 12). Для выявления продолжающихся или неопубликованных исследований также проводился поиск в базах данных клинических исследований.

Критерии отбора: Рассматривались все рандомизированные контролируемые исследования UGFS, EVLT, RFA и HL/S. Первичными исходами были рецидив варикозных вен, реканализация, неоваскуляризация, техническая неудача процедуры, показатели качества жизни пациентов и связанные с лечением осложнения.

Сбор и анализ данных: CN и RB независимо друг от друга изучали, оценивали и отбирали исследования, соответствовавшие критериям включения. CN и RB извлекали данные и использовали инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки. При необходимости CN и RB связывались с авторами исследований для уточнения деталей.

Результаты: В обновлённый обзор включили ещё восемь исследований; общее число включённых исследований достигло 13, а суммарное число рандомизированных пациентов — 3081. В трёх исследованиях UGFS сравнивали с хирургическим лечением, в восьми — EVLT с хирургическим лечением, в пяти — RFA с хирургическим лечением (в двух исследованиях проводилось два или более сравнений с хирургическим лечением). Качество исследований, оценённое по шести доменам риска систематической ошибки, в целом было умеренным, однако ни в одном исследовании не применялось ослепление участников, исследователей, врачей или лиц, оценивавших исходы. Кроме того, почти во всех включённых исследованиях присутствовали другие источники систематической ошибки. Общее качество доказательств было умеренным из-за различий в представлении результатов, что ограничивало возможность проведения информативного метаанализа по большинству запланированных исходов.

При сравнении UGFS с хирургическим лечением результаты могли свидетельствовать об отсутствии различий между группами по частоте рецидивов, выявленных врачами, и по частоте симптомных рецидивов (отношение шансов (ОШ) 1,74; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,97–3,12; P = 0,06 и ОШ 1,28; 95% ДИ 0,66–2,49 соответственно). Реканализацию и неоваскуляризацию оценивали только в одном исследовании. Для реканализации в срок < 4 месяцев ОШ составило 0,66 (95% ДИ 0,20–2,12), в срок > 4 месяцев — 5,05 (95% ДИ 1,67–15,28), а для неоваскуляризации — 0,05 (95% ДИ 0,00–0,94). Частота технических неудач между группами не различалась (ОШ 0,44; 95% ДИ 0,12–1,57).

При сравнении EVLT с хирургическим лечением различий между группами по частоте рецидивов, выявленных врачами, или симптомных рецидивов не обнаружено (ОШ 0,72; 95% ДИ 0,43–1,22; P = 0,22 и ОШ 0,87; 95% ДИ 0,47–1,62; P = 0,67 соответственно). Ранняя и поздняя реканализация также не различались между группами (ОШ 1,05; 95% ДИ 0,09–12,77; P = 0,97 и ОШ 4,14; 95% ДИ 0,76–22,65; P = 0,10 соответственно). Неоваскуляризация и технические неудачи статистически значимо реже наблюдались в группе лазерного лечения (ОШ 0,05; 95% ДИ 0,01–0,22; P < 0,0001 и ОШ 0,29; 95% ДИ 0,14–0,60; P = 0,0009 соответственно). Отдалённые результаты (через пять лет) оценивали только в одном исследовании, поэтому сделать вывод о наличии связи было невозможно; при этом складывалось впечатление, что EVLT и хирургическое лечение давали сходные результаты.

При сравнении RFA с хирургическим лечением различий по частоте рецидивов, выявленных врачами, не обнаружено (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,49–1,39; P = 0,47); симптомные рецидивы оценивали только в одном исследовании. Группы также не различались по ранней или поздней реканализации (ОШ 0,68; 95% ДИ 0,01–81,18; P = 0,87 и ОШ 1,09; 95% ДИ 0,39–3,04; P = 0,87 соответственно), неоваскуляризации (ОШ 0,31; 95% ДИ 0,06–1,65; P = 0,17) или технической неудаче (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,07–10,10; P = 0,88).

Показатели качества жизни, осложнения операции и боль не удалось объединить в метаанализе, однако качество жизни в целом улучшалось сходным образом во всех группах лечения, а частота осложнений, особенно тяжёлых, была низкой. Данные о боли существенно различались между исследованиями, но в целом её выраженность была сходной в разных группах лечения.

Выводы авторов: Имеющиеся клинические исследования свидетельствуют о том, что UGFS, EVLT и RFA как минимум не уступают хирургическому лечению при варикозном расширении большой подкожной вены. Из-за существенной неоднородности исследований и различий в сроках оценки исходов доказательства недостаточно надёжны. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования, в которых результаты следует представлять и анализировать единообразно, чтобы облегчить проведение последующих метаанализов.