Эмболизация маточных артерий при симптомных миомах матки

Введение: Миомы матки вызывают обильные продолжительные кровотечения, боль, симптомы давления и снижение фертильности. Традиционным методом лечения оставалась операция, поскольку медикаментозная терапия не доказала эффективности. Сообщалось, что эмболизация маточных артерий — эффективная и безопасная альтернатива для лечения миом у женщин, не планирующих беременность в будущем. Имеется значительный массив данных, основанный на исследованиях случай-контроль и описаниях клинических случаев. Это обновление обзора, ранее опубликованного в 2012 году.

Цель: Оценить пользу и риски эмболизации маточных артерий (ЭМА) по сравнению с другими медикаментозными и хирургическими вмешательствами при симптомных миомах матки.

Методы: Мы провели поиск в источниках, включая специализированный регистр группы Кокрейна по нарушениям менструального цикла и бесплодию, Центральный регистр контролируемых исследований Кокрейна (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE и регистры исследований. Последний поиск был выполнен в апреле 2014 года. Мы связывались с авторами подходящих рандомизированных контролируемых исследований для получения неопубликованных данных.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования ЭМА по сравнению с любой медикаментозной или хирургической терапией при симптомных миомах матки. Основными исходами обзора были удовлетворенность пациенток и частота живорождений (у женщин, стремившихся к живорождению).

Сбор и анализ данных: Два автора (AS и JKG) независимо отбирали исследования, оценивали их качество и извлекали данные. Качество доказательств оценивали по методологии GRADE.

Основные результаты: В обзор включены 7 РКИ с участием 793 женщин. В 3 исследованиях ЭМА сравнивали с абдоминальной гистерэктомией, в 2 — с миомэктомией, еще в 2 — с обоими видами операции (53 гистерэктомии и 62 миомэктомии). По уровню удовлетворенности пациенток результаты были совместимы как с уменьшением удовлетворенности на 41%, так и с ее увеличением на 48% при ЭМА по сравнению с операцией в течение 24 месяцев после вмешательства (отношение шансов [ОШ] 0,94; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,59–1,48; 6 исследований, 640 женщин; I2 = 5%; доказательства умеренного качества). Через 5 лет наблюдения результаты также оставались неубедительными (ОШ 0,90; 95% ДИ 0,45–1,80; 2 исследования, 295 женщин; I2 = 0%; доказательства умеренного качества). Имеются некоторые указания на то, что ЭМА может быть связана с менее благоприятными репродуктивными исходами, чем миомэктомия, однако это были доказательства очень низкого качества из подгруппы одного исследования, и к ним следует относиться с крайней осторожностью (живорождение: ОШ 0,26; 95% ДИ 0,08–0,84; беременность: ОШ 0,29; 95% ДИ 0,10–0,85; 1 исследование, 66 женщин).

Аналогично, по ряду показателей безопасности результаты указывали либо на существенно более высокий риск неблагоприятных событий в одной из групп, либо на отсутствие различий между группами. Это касалось интраоперационных осложнений (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,42–1,97; 4 исследования, 452 женщины; I2 = 40%; доказательства низкого качества), больших осложнений в течение 1 года (ОШ 0,65; 95% ДИ 0,33–1,26; 5 исследований, 611 женщин; I2 = 4%; доказательства умеренного качества) и больших осложнений в течение 5 лет (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,27–1,18; 2 исследования, 268 женщин). Однако частота малых осложнений в течение 1 года была выше в группе ЭМА (ОШ 1,99; 95% ДИ 1,41–2,81; 6 исследований, 735 женщин; I2 = 0%; доказательства умеренного качества), а в 2 исследованиях более высокая частота малых осложнений в группе ЭМА сохранялась до 5 лет (ОШ 2,93; 95% ДИ 1,73–4,93; 2 исследования, 268 женщин).

ЭМА была связана с более высокой частотой повторных хирургических вмешательств (повторные вмешательства в течение 2 лет: ОШ 3,72; 95% ДИ 2,28–6,04; 6 исследований, 732 женщины; I2 = 45%; доказательства умеренного качества; в течение 5 лет: ОШ 5,79; 95% ДИ 2,65–12,65; 2 исследования, 289 женщин; I2 = 65%). Если предположить, что у 7% женщин потребуется повторная операция в течение 2 лет после гистерэктомии или миомэктомии, то после ЭМА повторная операция в течение 2 лет потребуется у 15–32% женщин. Есть основания полагать, что женщины в группе ЭМА реже нуждаются в гемотрансфузии, чем пациентки, получавшие хирургическое лечение (ОШ 0,07; 95% ДИ 0,01–0,52; 2 исследования, 277 женщин; I2 = 0%). Также во всех исследованиях, в которых оценивали эти исходы, ЭМА была связана с меньшей продолжительностью процедуры (2 исследования), более коротким сроком госпитализации (7 исследований) и более ранним возвращением к обычной активности (6 исследований); однако большинство этих данных не удалось объединить из-за гетерогенности исследований.

Качество доказательств варьировало; для живорождения оно было очень низким, для удовлетворенности — умеренным, для большинства показателей безопасности — умеренным. Основными ограничениями были выраженная неточность из-за широких доверительных интервалов, нечеткое описание методов и отсутствие ослепления при оценке субъективных исходов.

Выводы: При сравнении удовлетворенности пациенток в течение 2 лет после ЭМА и после операции (миомэктомии или гистерэктомии) различий между вмешательствами не выявлено. Результаты 5-летнего наблюдения также не позволили сделать определенного вывода. Имеются доказательства очень низкого качества, указывающие на то, что миомэктомия может обеспечивать лучшие репродуктивные исходы, чем ЭМА, но эти данные получены только в выбранной подгруппе одного небольшого исследования. Между ЭМА и операцией не найдено убедительных различий по риску больших осложнений, однако ЭМА связана с более высокой частотой малых осложнений и большей вероятностью необходимости хирургического вмешательства в течение 2–5 лет после первоначальной процедуры. Если исходить из того, что после гистерэктомии или миомэктомии повторная операция в течение 2 лет требуется 7% женщин, то после ЭМА повторная операция в течение 2 лет потребуется 15–32% женщин. Это увеличение частоты повторных хирургических вмешательств может нивелировать первоначальное преимущество ЭМА по затратам. Таким образом, хотя ЭМА является безопасной малоинвазивной альтернативой хирургии, правильный отбор пациенток и консультирование имеют принципиальное значение из-за значительно более высокого риска последующего хирургического вмешательства.