Клинические рекомендации: аллергический ринит

Цель: Аллергический ринит (АР) — одно из наиболее распространённых заболеваний у взрослых. В настоящее время это самое распространённое хроническое заболевание у детей и пятое по распространённости хроническое заболевание в целом в США. По оценкам, АР страдает почти каждый шестой американец; ежегодные прямые расходы на медицинскую помощь составляют от 2 до 5 млрд долларов. Заболевание может ухудшать качество жизни, а из-за пропусков работы и занятий в школе ежегодные потери производительности достигают 2–4 млрд долларов. Неудивительно, что для диагностики и лечения этого заболевания применяют множество методов, однако их использование существенно варьирует. Настоящие клинические рекомендации разработаны для оптимизации помощи пациентам с АР: в них определены возможности повышения качества медицинской помощи на основе оценки имеющихся доказательств и соотношения пользы и вреда различных диагностических и лечебных подходов.

Назначение: Основная цель рекомендаций — определить возможности повышения качества медицинской помощи для всех врачей, работающих в любых условиях и, вероятно, участвующих в ведении пациентов с АР, а также оптимизировать лечение, повысить эффективность диагностики и терапии и уменьшить необоснованные или потенциально вредные различия в тактике ведения. Рекомендации предназначены для детей и взрослых с АР. Дети младше 2 лет были исключены, поскольку ринит в этой возрастной группе может отличаться от ринита у более старших пациентов и изучен на основании другой доказательной базы. Рекомендации сосредоточены на ограниченном числе наиболее важных, по мнению рабочей группы, возможностей повышения качества медицинской помощи и не являются исчерпывающим руководством по диагностике и лечению АР. Изложенные рекомендации не следует рассматривать как стандарт ведения пациентов и не следует использовать для ограничения лечения или медицинской помощи, предоставляемых конкретному пациенту.

Рекомендации к действию: Рабочая группа настоятельно рекомендует назначать интраназальные глюкокортикостероиды пациентам с клиническим диагнозом АР, если симптомы ухудшают качество жизни. Также настоятельно рекомендуется назначать пероральные антигистаминные препараты второго поколения с менее выраженным седативным действием пациентам с АР, у которых основными жалобами являются чихание и зуд. Группа экспертов сформулировала следующие рекомендации: (1) устанавливать клинический диагноз АР при наличии анамнеза и данных физикального обследования, соответствующих аллергической природе заболевания, а также одного или более следующих симптомов: заложенность носа, насморк, зуд в носу или чихание. Признаки, указывающие на аллергическую природу АР, включают, помимо прочего, прозрачные выделения из носа, заложенность носа, бледность слизистой оболочки носа, покраснение глаз и слезотечение; (2) выполнять и интерпретировать аллергологическое исследование на специфические IgE методом кожных проб или анализа крови либо направлять пациента к врачу, который может провести и интерпретировать такое исследование, если эмпирическое лечение неэффективно, диагноз вызывает сомнения или для выбора целевой терапии необходимо знать конкретный причинно-значимый аллерген; (3) обследовать пациентов с клиническим диагнозом АР на наличие сопутствующих состояний, включая астму, атопический дерматит, нарушения дыхания во сне, конъюнктивит, риносинусит и средний отит, и фиксировать эти сведения в медицинской документации; (4) предлагать аллерген-специфическую иммунотерапию (сублингвальную или подкожную) либо направлять пациента к врачу, который может её провести, если на фоне фармакотерапии, с применением мер по контролю аллергенов или без них, симптомы контролируются недостаточно. Группа экспертов не рекомендует (1) рутинно выполнять визуализирующие исследования носа и околоносовых пазух у пациентов с симптомами, соответствующими диагнозу АР, и (2) назначать пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов в качестве основного лечения АР. Группа экспертов допустила следующие варианты: (1) рекомендовать избегать известных аллергенов или применять меры по контролю аллергенов в окружающей среде (например, удалить домашних животных, использовать системы фильтрации воздуха, защитные чехлы для постельных принадлежностей и акарициды — химические средства для уничтожения пылевых клещей) у пациентов с АР, у которых выявлены аллергены, соответствующие клиническим симптомам; (2) назначать интраназальные антигистаминные препараты пациентам с сезонным, круглогодичным или эпизодическим АР; (3) назначать комбинированную фармакотерапию пациентам с АР при недостаточном ответе на монотерапию; (4) выполнять уменьшение нижних носовых раковин либо направлять пациента к хирургу, который может провести такое вмешательство, если у пациента с АР имеется обструкция носового дыхания и увеличение нижних носовых раковин, а медикаментозное лечение оказалось неэффективным; (5) предлагать иглорефлексотерапию либо направлять пациента к специалисту, который может её провести, если пациент заинтересован в немедикаментозном лечении. Группа экспертов не сформулировала рекомендаций относительно применения растительных лекарственных средств у пациентов с АР.