Клиническое практическое руководство: носовое кровотечение (эпистаксис)

Цель: Носовое кровотечение, также известное как эпистаксис, — распространённая проблема, которая хотя бы раз в жизни возникает не менее чем у 60% жителей США. Хотя в большинстве случаев носовое кровотечение имеет ограниченную тяжесть и продолжительность, примерно 6% людей с носовыми кровотечениями обращаются за медицинской помощью. Для целей данного руководства пациентом с носовым кровотечением считается больной с кровотечением из ноздри, полости носа или носоглотки, достаточным для обращения за медицинской помощью или консультацией. Вмешательства при носовом кровотечении варьируют от самопомощи и домашних средств до более интенсивных процедурных вмешательств в условиях врачебного кабинета, отделения неотложной помощи, стационара и операционной. По оценкам, на эпистаксис приходится 0,5% всех обращений в отделения неотложной помощи и до одной трети всех неотложных обращений, связанных с оториноларингологией. Сообщалось, что госпитализация для агрессивного лечения тяжёлых носовых кровотечений требуется у 0,2% пациентов с носовым кровотечением. Пациент с носовым кровотечением — это больной с кровотечением из ноздри, полости носа или носоглотки, достаточным для обращения за медицинской помощью или консультацией. Сюда относится кровотечение тяжёлое, стойкое и/или рецидивирующее, а также кровотечение, влияющее на качество жизни пациента.

Цель: Основная цель данного междисциплинарного руководства — выявить возможности для улучшения качества ведения носовых кровотечений и сформулировать чёткие, практически применимые рекомендации по внедрению этих возможностей в клиническую практику. Конкретные задачи руководства — содействовать использованию лучших практик, уменьшить необоснованные различия в ведении пациентов с носовым кровотечением, улучшить исходы лечения и свести к минимуму потенциальный вред самого носового кровотечения или вмешательств, применяемых для его лечения. Целевой пациент для данного руководства — любое лицо в возрасте ≥3 лет с носовым кровотечением или анамнезом носового кровотечения, нуждающееся в медицинской помощи или обращающееся за медицинской консультацией. Целевая аудитория руководства — врачи, оценивающие и лечащие пациентов с носовым кровотечением. Сюда входят врачи первичного звена, такие как семейные врачи, терапевты, педиатры, а также ассистенты врача и практикующие медсёстры. Также сюда входят специалисты, такие как врачи неотложной помощи, оториноларингологи, специалисты по интервенционной радиологии/нейрорадиологи и нейроинтервенционные специалисты, гематологи и кардиологи. Место применения этого руководства включает любую площадку, где проводится обследование и лечение пациента с носовым кровотечением, включая амбулаторные учреждения, отделение неотложной помощи, стационар и даже дистанционные амбулаторные контакты по телефону и с использованием телемедицины. Исходы, которые следует учитывать у пациентов с носовым кровотечением, включают контроль острого кровотечения, профилактику рецидивов носового кровотечения, осложнения методов лечения и точность диагностических методов. Данное руководство касается диагностики, лечения и профилактики носового кровотечения. Оно сосредоточено на тех носовых кровотечениях, с которыми врачи чаще всего сталкиваются при телефонных обращениях, визитах в кабинет и обращениях в отделение неотложной помощи. В руководстве обсуждаются методы первой линии, такие как компрессия носа, применение сосудосуживающих средств, передняя тампонада носа и прижигание слизистой носа. Также рассматривается более сложное ведение эпистаксиса, включая эндоскопическую перевязку артерий и процедуры интервенционной радиологии. В руководство включены варианты ведения двух особых групп пациентов — пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией и пациентов, принимающих препараты, подавляющие коагуляцию и/или функцию тромбоцитов. Настоящее руководство предназначено для фокусировки на основанных на доказательствах возможностях улучшения качества, которые разработавшая руководство группа сочла наиболее важными. Оно не предназначено служить исчерпывающим общим пособием по ведению пациентов с носовым кровотечением. В этом контексте задача состоит в том, чтобы определить полезные действия для врачей, врачей общей практики и специалистов разных профилей для улучшения качества медицинской помощи. Напротив, положения данного руководства не предназначены для ограничения или сужения помощи, оказываемой врачами на основании их опыта и оценки конкретных пациентов.

Рекомендации по действиям: Разработавшая руководство группа сформулировала следующие ключевые рекомендации: (1) при первом контакте врач должен отличать пациента с носовым кровотечением, нуждающегося в неотложном ведении, от пациента, которому оно не требуется. (2) Врач должен лечить активное кровотечение у пациентов, нуждающихся в неотложном ведении, с помощью плотной непрерывной компрессии нижней трети носа, с участием пациента или ухаживающего лица либо без него, в течение 5 минут или дольше. (3a) Если кровотечение не позволяет выявить источник кровотечения несмотря на компрессию носа, врач должен лечить продолжающееся активное кровотечение с помощью тампонады носа. (3b) Врач должен использовать рассасывающуюся тампонаду у пациентов с подозрением на нарушение гемостаза или у пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты. (4) Врач должен проинформировать пациента, которому выполнена тампонада носа, о типе установленной тампонады, сроках и плане её удаления (если она не рассасывающаяся), послеоперационном уходе и любых признаках или симптомах, которые потребуют срочной повторной оценки. (5) Врач должен документировать факторы, повышающие частоту или тяжесть кровотечений, у любого пациента с носовым кровотечением, включая личный или семейный анамнез нарушений гемостаза, применение антикоагулянтов или антиагрегантов, а также интраназальное употребление наркотических средств. (6) Врач должен выполнить переднюю риноскопию для выявления источника кровотечения после удаления любого кровяного сгустка, если он имеется, у пациентов с носовым кровотечением. (7a) Врач должен выполнить назальную эндоскопию либо направить к врачу, который может её выполнить, для выявления места кровотечения и определения дальнейшего ведения у пациентов с рецидивирующим носовым кровотечением, несмотря на предшествующее лечение тампонадой или прижиганием, либо при рецидивирующем одностороннем носовом кровотечении. (8) Врач должен лечить пациентов с выявленным источником кровотечения соответствующим вмешательством, которое может включать одно или несколько из следующих: местные сосудосуживающие средства, прижигание слизистой носа, а также увлажняющие или смазывающие средства. (9) При выборе прижигания для лечения врач должен обезболить место кровотечения и ограничить нанесение прижигания только активным или предполагаемым источником(ами) кровотечения. (10) Врач должен оценить или направить к врачу, который может оценить, показания к хирургической перевязке артерии или эндоваскулярной эмболизации у пациентов с упорным или рецидивирующим кровотечением, не контролируемым тампонадой или прижиганием слизистой носа. (11) При отсутствии жизнеугрожающего кровотечения врач должен начать лечение первой линии до переливания крови, реверсии антикоагуляции или отмены антикоагулянтов/антиагрегантов у пациентов, принимающих эти препараты. (12) Врач должен оценить, либо направить к специалисту, который может оценить, наличие телеангиэктазий в носу и/или на слизистой оболочке полости рта у пациентов с анамнезом рецидивирующих двусторонних носовых кровотечений или семейным анамнезом рецидивирующих носовых кровотечений, чтобы диагностировать наследственную геморрагическую телеангиэктазию. (13) Врач должен обучить пациентов с носовыми кровотечениями и их ухаживающих лиц мерам профилактики носовых кровотечений, домашнему лечению носового кровотечения и показаниям для обращения за дополнительной медицинской помощью. (14) Врач или назначенное им лицо должен документировать результат вмешательства в течение 30 дней либо документировать передачу пациента при носовом кровотечении, лечение которого проводилось нерассасывающейся тампонадой, хирургическим вмешательством или перевязкой артерии/эмболизацией. Уровень настоятельности следующей рекомендации, касающейся осмотра полости носа и носоглотки с помощью назальной эндоскопии, был рекомендацией-вариантом: (7b) врач может выполнить, либо может направить к врачу, который может выполнить, назальную эндоскопию для осмотра полости носа и носоглотки у пациентов с эпистаксисом, который трудно контролировать, или при подозрении на нераспознанную патологию, способствующую эпистаксису.