Клинические практические рекомендации: носовое кровотечение (эпистаксис)

Цель: Носовое кровотечение, также известное как эпистаксис, — распространённая проблема, возникающая в какой-то момент жизни не менее чем у 60% жителей США. Хотя большинство носовых кровотечений непродолжительны и нетяжёлые, около 6% людей с носовым кровотечением обращаются за медицинской помощью. В рамках этих рекомендаций целевым пациентом с носовым кровотечением считается пациент с кровотечением из ноздри, полости носа или носоглотки, достаточным для обращения за медицинской помощью или консультацией. Вмешательства при носовом кровотечении варьируют от самопомощи и домашних средств до более интенсивных процедур в кабинете врача, отделении неотложной помощи, стационаре и операционной. По оценкам, эпистаксис составляет 0,5% всех обращений в отделения неотложной помощи и до трети всех неотложных обращений, связанных с оториноларингологией. Госпитализация для агрессивного лечения тяжёлых носовых кровотечений описана у 0,2% пациентов с носовым кровотечением.

Цель: Основная цель этих междисциплинарных рекомендаций — выявить возможности для повышения качества ведения носового кровотечения и сформулировать чёткие, практически применимые рекомендации для внедрения этих возможностей в клиническую практику. Конкретные задачи — содействовать применению лучших практик, уменьшить необоснованную вариабельность в ведении пациентов с носовым кровотечением, улучшить исходы и минимизировать потенциальный вред самого кровотечения или вмешательств, используемых для его остановки. Целевой пациент — любой человек в возрасте 3 лет и старше с носовым кровотечением или анамнезом носового кровотечения, которому требуется медицинская помощь или консультация. Целевая аудитория рекомендаций — врачи, оценивающие и лечащие пациентов с носовым кровотечением. Это включает врачей первичного звена, таких как семейные врачи, терапевты, педиатры, а также фельдшеров и практикующих медсестёр. Также сюда входят специалисты — врачи неотложной помощи, оториноларингологи, интервенционные радиологи/нейрорадиологи и нейроинтервенционисты, гематологи и кардиологи. Рекомендации применимы в любом месте, где проводится оценка и лечение пациента с носовым кровотечением, включая амбулаторные учреждения, отделение неотложной помощи, стационар и даже удалённые амбулаторные консультации по телефону и телемедицине. Исходами, которые следует учитывать у пациентов с носовым кровотечением, являются контроль острого кровотечения, профилактика рецидивов носового кровотечения, осложнения методов лечения и точность диагностических методов. Эти рекомендации касаются диагностики, лечения и профилактики носового кровотечения. Они сосредоточены на тех кровотечениях из носа, с которыми врачи чаще всего сталкиваются при телефонных обращениях, приёмах в кабинете и обращениях в отделение неотложной помощи. В рекомендациях обсуждаются методы первой линии, такие как компрессия носа, применение вазоконстрикторов, тампонада носа и прижигание слизистой носа. Также рассматривается более сложное ведение эпистаксиса, включая эндоскопическое лигирование артерий и интервенционные радиологические процедуры. В рекомендации включены варианты ведения двух особых групп пациентов — пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией и пациентов, принимающих препараты, угнетающие коагуляцию и/или функцию тромбоцитов. Эти рекомендации направлены на те возможности повышения качества, которые разработчики признали наиболее важными на основании доказательной базы. Они не предназначены для того, чтобы быть исчерпывающим общим руководством по ведению пациентов с носовым кровотечением. В этом контексте цель состоит в том, чтобы определить полезные действия для врачей общей практики и специалистов разных профилей, направленные на улучшение качества помощи. При этом положения этих рекомендаций не предназначены для ограничения или сужения помощи, которую врач оказывает на основании собственного опыта и оценки конкретного пациента.

Положения: Разработчики рекомендаций сформулировали следующие ключевые положения: (1) при первичном обращении врач должен отличать пациента с носовым кровотечением, которому требуется неотложное ведение, от пациента, которому оно не требуется. (2) Врач должен останавливать активное кровотечение у пациентов, нуждающихся в неотложном ведении, с помощью плотной устойчивой компрессии нижней трети носа, с участием пациента или ухаживающего лица либо без него, в течение 5 минут или дольше. (3a) У пациентов, у которых кровотечение не позволяет определить источник несмотря на компрессию носа, врач должен продолжать лечение активного кровотечения с помощью тампонады носа. (3b) Врач должен использовать рассасывающуюся тампонаду у пациентов с подозрением на нарушение гемостаза или у пациентов, принимающих антикоагулянты либо антиагреганты. (4) Врач должен информировать пациента, которому выполнена тампонада носа, о типе установленной тампонады, сроках и плане её удаления (если она не рассасывающаяся), послеоперационном уходе, а также о любых признаках или симптомах, требующих срочного повторного осмотра. (5) Врач должен документировать факторы, повышающие частоту или тяжесть кровотечения у любого пациента с носовым кровотечением, включая личный или семейный анамнез геморрагических заболеваний, приём антикоагулянтов или антиагрегантов, а также интраназальное употребление наркотиков. (6) Врач должен выполнять переднюю риноскопию для выявления источника кровотечения после удаления любого сгустка крови, если он имеется, у пациентов с носовым кровотечением. (7a) Врач должен выполнить или направить к врачу, который может выполнить, эндоскопию носа для выявления места кровотечения и выбора дальнейшей тактики у пациентов с рецидивирующим носовым кровотечением, несмотря на предыдущее лечение тампонадой или прижиганием, либо при рецидивирующем одностороннем носовом кровотечении. (8) Врач должен лечить пациентов с выявленным источником кровотечения соответствующим вмешательством, которое может включать одно или несколько из следующих средств: местные вазоконстрикторы, прижигание слизистой носа и увлажняющие или смазывающие средства. (9) Если для лечения выбрано прижигание слизистой носа, врач должен обезболить место кровотечения и ограничить нанесение коагуляции только активным или предполагаемым участком кровотечения. (10) Врач должен оценить возможность хирургического лигирования артерии или эндоваскулярной эмболизации, либо направить к специалисту для такой оценки, у пациентов с упорным или рецидивирующим кровотечением, не контролируемым тампонадой или прижиганием слизистой носа. (11) При отсутствии жизнеугрожающего кровотечения врач должен начинать лечение первой линии до трансфузии, реверсии антикоагуляции или отмены антикоагулянтов/антиагрегантов у пациентов, принимающих эти препараты. (12) Врач должен оценить или направить к специалисту для оценки наличия телеангиэктазий в полости носа и/или на слизистой оболочке полости рта у пациентов с анамнезом рецидивирующих двусторонних носовых кровотечений или семейным анамнезом рецидивирующих носовых кровотечений для диагностики наследственной геморрагической телеангиэктазии. (13) Врач должен информировать пациентов с носовым кровотечением и их ухаживающих лиц о профилактике носовых кровотечений, домашнем лечении носового кровотечения и показаниях для обращения за дополнительной медицинской помощью. (14) Врач или назначенное им лицо должны документировать исход вмешательства в течение 30 дней либо документировать передачу ведения у пациентов с носовым кровотечением, леченным нерассасывающейся тампонадой, хирургией или лигированием/эмболизацией артерии.

Положение о выполнении эндоскопии носа для осмотра полости носа и носоглотки имело статус рекомендации с возможностью выбора: (7b) врач может выполнить или направить к врачу, который может выполнить, эндоскопию носа для осмотра полости носа и носоглотки у пациентов с эпистаксисом, плохо поддающимся контролю, или при подозрении на нераспознанную патологию, способствующую эпистаксису.