Тактика ведения миомы матки у женщин с бесплодием неясного генеза

Цель: сформулировать рекомендации по оптимальной тактике ведения миомы матки у пар, обратившихся по поводу бесплодия. Будут рассмотрены стандартные и новые варианты лечения миомы с акцентом на их применимости у женщин, планирующих беременность.

Варианты: тактика ведения миомы у женщин, желающих забеременеть, начинается с подтверждения наличия миомы и определения вероятности ее влияния на способность к зачатию. Лечение в этой ситуации преимущественно хирургическое, однако его необходимо сопоставлять с данными о влиянии операции на клинические исходы, а также со специфическими рисками хирургического лечения и выбранного доступа.

Исходы: основное внимание уделялось повышению частоты наступления беременности и улучшению исходов беременности при лечении миомы у женщин с бесплодием.

Доказательства: публикации были отобраны в PubMed, MEDLINE и Кокрейновской библиотеке в ноябре 2013 года с использованием соответствующих контролируемых терминов (например, лейомиома, бесплодие, эмболизация маточных артерий, экстракорпоральное оплодотворение) и ключевых слов (например, фибромиома, миомэктомия). Поиск ограничивался систематическими обзорами, рандомизированными контролируемыми испытаниями/контролируемыми клиническими исследованиями и наблюдательными исследованиями, опубликованными на английском и французском языках. Ограничений по датам не было. Поиск регулярно обновлялся и был включен в руководство до ноября 2013 года. Серую литературу выявляли путем поиска на сайтах агентств по оценке медицинских технологий и организаций, связанных с медицинскими технологиями, в коллекциях клинических рекомендаций, регистрах клинических исследований и на сайтах национальных и международных медицинских профессиональных обществ.

Критерии оценки: качество доказательств в этом документе оценивали по критериям Канадской рабочей группы по профилактической охране здоровья (таблица).

Польза, вред и затраты: предполагается, что эти рекомендации обеспечат адекватное ведение женщин с миомой матки и бесплодием, максимизируя шансы на беременность за счет минимизации рисков, связанных с ненужными миомэктомиями. Снижение частоты осложнений и устранение необоснованных вмешательств также, вероятно, уменьшат затраты для системы здравоохранения.

Сводные положения: 1. Субсерозные миомы, по-видимому, не влияют на фертильность; влияние интрамуральных миом остается неясным. Если интрамуральные миомы и влияют на фертильность, то эффект, по-видимому, невелик и еще менее значим при отсутствии вовлечения эндометрия. (II-3) 2. Поскольку существующая медикаментозная терапия миомы связана с подавлением овуляции, снижением продукции эстрогенов или нарушением действия эстрогенов либо прогестерона на уровне рецепторов, а также может препятствовать развитию эндометрия и имплантации, медикаментозная терапия не имеет самостоятельной роли в лечении миомы у пациенток с бесплодием. (III) 3. Предоперационная оценка субмукозных миом имеет принципиальное значение для выбора оптимального метода лечения. (III) 4. Данных о применении катетера Фолея, эстрогенов или внутриматочных устройств для профилактики внутриматочных синехий после гистероскопической миомэктомии мало. (II-3) 5. У пациенток с бесплодием суммарные частоты наступления беременности при лапароскопическом и минилапаротомном доступах сопоставимы, однако лапароскопический доступ ассоциирован с более быстрым восстановлением, меньшей послеоперационной болью и меньшей частотой фебрильной заболеваемости. (II-2) 6. После эмболизации маточных артерий частота беременности ниже, частота выкидышей выше и неблагоприятных исходов беременности больше, чем после миомэктомии. (II-3) Исследования также указывают на связь эмболизации маточных артерий с утратой овариального резерва, особенно у пациенток старшего возраста. (III)

Рекомендации: 1. У женщин с бесплодием следует проводить тщательную оценку и классификацию миомы, особенно той, которая деформирует полость эндометрия, с использованием трансвагинального ультразвукового исследования, гистероскопии, гистеросонографии или магнитно-резонансной томографии. (III-A) 2. Предоперационная оценка субмукозных миом должна включать, помимо определения размера миомы и ее расположения в полости матки, оценку степени инвазии в полость и толщины оставшегося миометрия до серозы. Методами выбора являются сочетание гистероскопии с трансвагинальным ультразвуковым исследованием или гистеросонографией. (III-B) 3. Субмукозные миомы лечат гистероскопически. Размер миомы должен быть < 5 см, хотя гистероскопически удаляли и более крупные миомы, однако повторные вмешательства при этом нередко необходимы. (III-B) 4. Гистеросальпингография не подходит для оценки и классификации миом. (III-D) 5. У женщин с бесплодием неясного генеза субмукозные миомы следует удалять для повышения частоты зачатия и наступления беременности. (II-2A) 6. Удаление субсерозных миом не рекомендуется. (III-D) 7. Есть достаточно оснований не рекомендовать миомэктомию женщинам с интрамуральными миомами (при гистероскопически подтвержденном интактном эндометрии) и бесплодием неясного генеза, независимо от их размера. (II-2D) Если у пациентки нет других вариантов, пользу миомэктомии следует сопоставлять с рисками, а тактику ведения интрамуральных миом — индивидуализировать. (III-C) 8. Если миомы удаляют абдоминальным доступом, следует по возможности использовать передний разрез матки, чтобы свести к минимуму образование послеоперационных спаек. (II-2A) 9. Широкому применению лапароскопической миомэктомии может препятствовать техническая сложность этой операции. Отбор пациенток должен быть индивидуальным с учетом числа, размера и расположения миоматозных узлов, а также опыта хирурга. (III-A) 10. Женщинам, планирующим беременность в будущем, независимо от фертильности, как правило, не следует предлагать эмболизацию маточных артерий в качестве метода лечения миомы матки. (II-3E).