Патофизиология сахарного диабета 1-го и 2-го типов: 90-летняя ретроспектива

Сахарный диабет — сложное метаболическое заболевание, связанное с повышенным риском микро- и макрососудистых осложнений; его основной клинический признак — гипергликемия. За последнее столетие достигнут значительный прогресс в понимании механизмов, приводящих к гипергликемии. Центральная роль инсулина в регуляции обмена глюкозы была убедительно продемонстрирована в начале 1920-х годов: Бантинг, Бест, Коллип и Маклеод успешно снизили концентрацию глюкозы в крови и выраженность глюкозурии у пациента, которому ввели вещество, очищенное из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Позднее, в середине 1930-х годов, клинические наблюдения позволили предположить существование «инсулинчувствительного» и «инсулинрезистентного» диабета. Лишь в 1950-х годах, когда появился надёжный метод измерения концентрации инсулина в крови, эти наблюдения удалось связать с патофизиологическими и биохимическими различиями; стали использовать термины «инсулинозависимый» диабет (при неопределяемой концентрации инсулина) и «инсулинонезависимый» диабет (при нормальной или повышенной концентрации инсулина). Следующие 30 лет ознаменовались важными достижениями в иммунологии, которые позволили установить, что при «инсулинозависимом» диабете происходит иммунно-опосредованная утрата β-клеток, секретирующих инсулин. В то же время новые экспериментальные методы оценки «сопротивления» действию инсулина показали снижение его периферического эффекта у пациентов с «инсулинонезависимым» диабетом (инсулинорезистентность). Различия между двумя типами диабета, выявленные в ходе многолетних наблюдений и экспериментов, получили официальное признание в 1979 году, когда для замены терминов «инсулинозависимый» и «инсулинонезависимый» были введены обозначения «диабет 1-го типа» и «диабет 2-го типа». В последующие годы многочисленные исследования позволили описать естественное течение диабета 2-го типа и временной вклад инсулинорезистентности и нарушенной секреции инсулина β-клетками. Кроме того, была выдвинута гипотеза о центральной роли инсулинорезистентности в развитии комплекса кардиометаболических нарушений — дислипидемии, воспаления и артериальной гипертензии. Возможно, вследствие долгосрочных изменений факторов риска диабета за последние 10 лет всё чаще признают ограниченность простого разделения на диабет 1-го и 2-го типов: у некоторых пациентов сочетаются инсулинорезистентность и иммунная активация против β-клеток. По мере углубления клеточных и молекулярных представлений о диабете более патофизиологическая классификация, выходящая за рамки исторического упрощённого подхода, сосредоточенного на глюкозе, могла бы улучшить фенотипирование пациентов и выбор лечения.