Альтернативные липидные эмульсии по сравнению с эмульсиями на основе чистого соевого масла у недоношенных новорождённых, получающих парентеральное питание

Введение: Липидные эмульсии на основе чистого соевого масла (S-LE), которые традиционно применяют для парентерального питания (ПП) недоношенных новорождённых, содержат большое количество полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Новые липидные эмульсии (ЛЭ) из альтернативных источников липидов содержат меньше ПНЖК и могут улучшать клинические исходы у недоношенных новорождённых.

Цель: Оценить безопасность и эффективность новых альтернативных ЛЭ по сравнению с традиционными ЛЭ на основе чистого соевого масла при ПП недоношенных новорождённых.

Методы поиска: Для поиска рандомизированных и квазирандомизированных исследований использовали стандартную стратегию Кокрейновской группы по неонатологии (CNRG), включая поиск в Кокрейновском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL; выпуск 7), MEDLINE (1946 — 31 июля 2015 г.), EMBASE (1947 — 31 июля 2015 г.), CINAHL (1982 — 31 июля 2015 г.), Web of Science (по 31 июля 2015 г.), материалах конференций, регистрах исследований (clinicaltrials.gov, controlled-trials.com, ICTRP ВОЗ), а также в списках литературы найденных публикаций.

Критерии отбора: Рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования с участием недоношенных новорождённых (срок гестации < 37 недель), в которых новые альтернативные ЛЭ сравнивали с ЛЭ на основе чистого соевого масла.

Сбор и анализ данных: Сбор и анализ данных проводили в соответствии с методами CNRG. Качество доказательств по важным исходам оценивали с использованием подхода GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), дополнительно указывая обычную статистическую значимость результатов.

Результаты: В обзор включены 15 исследований (N = 979 новорождённых). С ЛЭ на основе чистого соевого масла сравнивали альтернативные ЛЭ: ЛЭ со среднецепочечными и длинноцепочечными триглицеридами (MCT/LCT; 3 исследования, n = 108), ЛЭ на основе среднецепочечных триглицеридов, оливкового, рыбьего и соевого масел (MOFS-LE; 7 исследований, n = 469), ЛЭ на основе среднецепочечных триглицеридов, рыбьего и соевого масел (MFS-LE; 1 исследование, n = 60), ЛЭ на основе оливкового и соевого масел (OS-LE; 7 исследований, n = 406), а также ЛЭ на основе огуречника и соевого масла (BS-LE; 1 исследование, n = 34). Кроме того, разные ЛЭ рассматривали совместно при сравнении «всех ЛЭ, содержащих рыбий жир» с ЛЭ на основе соевого масла (7 исследований, n = 499) и «всех альтернативных ЛЭ» с ЛЭ на основе соевого масла (15 исследований, n = 979). В некоторых исследованиях было несколько групп вмешательства, поэтому они вошли более чем в одно сравнение. Ни в одном исследовании не сравнивали с ЛЭ на основе соевого масла ЛЭ, содержащие только рыбий жир, или структурированные ЛЭ.

Качество доказательств по шкале GRADE варьировало от низкого до очень низкого. Доказательства были получены преимущественно в небольших одноцентровых исследованиях, многие из которых в качестве основных исходов оценивали биохимические показатели. Ни в одном сравнении не был достигнут оптимальный размер информационной выборки для важных клинических исходов.

По основным исходам обзора при применении OS-LE по сравнению с S-LE отмечалась тенденция к снижению частоты бронхолёгочной дисплазии (БЛД) (4 исследования, n = 261), однако статистической значимости она не достигла: типичное отношение рисков (ОР) 0,69, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,46 до 1,04, I² = 32%; типичная разность рисков (РР) −0,08, 95% ДИ от −0,17 до 0,00, I² = 76%; качество доказательств по GRADE — очень низкое. В других сравнениях различий по частоте БЛД не выявлено. Ни в одном сравнении не обнаружено статистически значимых различий по основным исходам — летальности, скорости роста (г/кг/сут) или числу дней до восстановления массы тела при рождении.

В одном одноцентровом исследовании (n = 80) частота ретинопатии недоношенных (РН) 1–2-й стадии была статистически значимо ниже в группе MOFS-LE по сравнению с группой S-LE: 1/40 против 12/40 соответственно; ОР 0,08, 95% ДИ от 0,01 до 0,61; РР −0,27, 95% ДИ от −0,43 до −0,12; число пациентов, которых необходимо лечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода (NNTB), — 4, 95% ДИ от 2 до 8. Однако ни в отдельных исследованиях, ни в каком-либо сравнении не выявлено статистически значимых различий по вторичному исходу — РН ≥ 3-й стадии (качество доказательств по GRADE — от низкого до очень низкого). Ни в одном другом исследовании частоту РН 1-й и 2-й стадий отдельно не оценивали.

Ни в одном сравнении не выявлено статистически значимых различий по вторичным исходам: сепсису, заболеванию печени, связанному с ПП (PNALD), и холестазу, продолжительности искусственной вентиляции лёгких, некротизирующему энтероколиту ≥ 2-й стадии, желтухе, требующей лечения, внутрижелудочковому кровоизлиянию III–IV степени, перивентрикулярной лейкомаляции (PVL), открытому артериальному протоку (PDA), гипертриглицеридемии и гипергликемии. Ни в одном исследовании не оценивали нервно-психическое развитие или дефицит незаменимых жирных кислот.

Выводы авторов: Все изученные липидные эмульсии, по-видимому, были безопасными и хорошо переносились недоношенными новорождёнными. По сравнению с ЛЭ на основе чистого соевого масла применение MOFS-LE было связано со снижением частоты ранних стадий РН (1–2-й стадии) в одном исследовании. Однако применение новых альтернативных ЛЭ по сравнению с традиционными ЛЭ на основе чистого соевого масла не сопровождалось статистически значимыми различиями по клинически важным исходам, включая летальность, рост, БЛД, сепсис, РН ≥ 3-й стадии и PNALD; качество доказательств варьировало от низкого до очень низкого. В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать у недоношенных новорождённых какую-либо альтернативную ЛЭ вместо S-LE или S-LE вместо альтернативной ЛЭ.

Для оценки эффективности новых липидных эмульсий по сравнению с традиционными ЛЭ на основе чистого соевого масла у недоношенных новорождённых необходимы более крупные рандомизированные исследования, ориентированные на важные клинические исходы и отдельные группы повышенного риска (например, глубоко недоношенных новорождённых и пациентов, нуждающихся в длительном ПП), а также изучающие влияние различных соотношений компонентов липидов.