Вмешательства для профилактики гипотермии при рождении у недоношенных детей и/или детей с низкой массой тела

Введение: Температура тела новорождённого при поступлении является значимым предиктором исходов независимо от гестационного возраста. Гипотермия сразу после рождения остаётся общемировой проблемой и при длительном сохранении связана с неблагоприятными последствиями. Поддерживать нормальную температуру тела у недоношенных детей сложно даже при соблюдении рекомендованных стандартных мер термозащиты в родильном зале.

Цель: Оценить эффективность и безопасность вмешательств, предназначенных для профилактики гипотермии у недоношенных детей и/или детей с низкой массой тела, применяемых в родильном зале в течение первых 10 минут после рождения, по сравнению со стандартными мерами термозащиты или любым другим отдельным вмешательством либо сочетанием вмешательств, также предназначенных для профилактики гипотермии и применяемых в течение первых 10 минут после рождения.

Методы: По стандартной стратегии Кокрейновской неонатальной группы мы провели поиск в Кокрейновском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL; выпуск 5 за 2016 год), базе MEDLINE через PubMed (с 1966 года по 30 июня 2016 года), Embase (с 1980 года по 30 июня 2016 года) и CINAHL (с 1982 года по 30 июня 2016 года). Кроме того, мы изучили базы данных клинических исследований, материалы конференций и списки литературы найденных публикаций в поисках рандомизированных и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора: Исследования с рандомизированным или квазирандомизированным распределением участников, в которых оценивали вмешательства для профилактики гипотермии, отличные от «стандартных» мер термозащиты, применяемые в родильном зале в течение первых 10 минут после рождения у детей со сроком гестации < 37 недель и/или массой тела при рождении ≤ 2500 г.

Сбор и анализ данных: Сбор и анализ данных выполняли в соответствии с методами Кокрейновской неонатальной группы.

Результаты: Критериям включения соответствовали 25 исследований, в которых оценивали 15 сравнений. Исследования были распределены по трём категориям: меры, препятствующие потере тепла (18 исследований), внешние источники тепла (три исследования) и сочетания вмешательств (четыре исследования).

Меры, препятствующие потере тепла

Полиэтиленовая плёнка или пакет по сравнению со стандартными мерами. Использование полиэтиленовой плёнки повышало центральную температуру тела при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН) или в течение первых двух часов после рождения (разность средних значений (РСЗ) 0,58 °C; 95% ДИ от 0,50 до 0,66; 13 исследований; 1633 ребёнка) и уменьшало долю детей с гипотермией при поступлении в ОРИТН или в течение первых двух часов после рождения (типичное отношение рисков (ОР) 0,67; 95% ДИ от 0,62 до 0,72; типичная разность рисков (РР) −0,25; 95% ДИ от −0,29 до −0,20; число больных, которых необходимо лечить для получения одного дополнительного благоприятного исхода (NNTB) 4; 95% ДИ от 4 до 5; 10 исследований; 1417 детей). У детей, которых заворачивали в плёнку, повышался риск гипертермии при поступлении в ОРИТН или в течение первых двух часов после рождения (типичное ОР 3,91; 95% ДИ от 2,05 до 7,44; типичная РР 0,04; 95% ДИ от 0,02 до 0,06; число вмешательств для получения одного дополнительного неблагоприятного исхода (NNTH) 25; 95% ДИ от 17 до 50; 12 исследований; 1523 ребёнка). Однако в целом у меньшего числа детей, которым применяли полиэтиленовую плёнку, температура тела выходила за пределы нормотермии (типичное ОР 0,75; 95% ДИ от 0,69 до 0,81; типичная РР −0,20; 95% ДИ от −0,26 до −0,15; NNTH 5; 95% ДИ от 4 до 7; пять исследований; 1048 детей).

Недостаточно данных, чтобы утверждать, что использование полиэтиленовой плёнки или пакета значимо снижает риск смерти во время госпитализации или других тяжёлых осложнений, за исключением снижения риска лёгочного кровотечения. Данные о различных вариантах этого подхода продолжают накапливаться и пока основаны лишь на результатах одного-двух небольших исследований.

Внешние источники тепла

Накоплены первые данные об эффективности внешних источников тепла, включая контакт «кожа к коже» по сравнению со стандартными мерами (одно исследование; 31 ребёнок) и термоматрас по сравнению со стандартными мерами (два исследования; 126 детей). Контакт «кожа к коже» эффективно снижал риск гипотермии по сравнению с обычным выхаживанием в инкубаторе у детей с массой тела при рождении ≥ 1200 и ≤ 2199 г (ОР 0,09; 95% ДИ от 0,01 до 0,64; РР −0,56; 95% ДИ от −0,84 до −0,27; NNTB 2; 95% ДИ от 1 до 4). Термоматрас с подогревом (TransWarmer) значимо лучше поддерживал температуру у детей с массой тела ≤ 1500 г (РСЗ 0,65 °C; 95% ДИ от 0,36 до 0,94) и снижал частоту гипотермии при поступлении в ОРИТН; значимых различий по риску гипертермии не выявлено.

Сочетания вмешательств

В двух исследованиях (77 детей) сравнивали термоматрасы с полиэтиленовой плёнкой или пакетами у детей со сроком гестации ≤ 28 недель. Исследователи не выявили значимых различий по центральной температуре тела, частоте гипотермии и гипертермии, а также по частоте выхода центральной температуры тела за пределы нормотермии при поступлении в ОРИТН.

Ещё в двух исследованиях (119 детей) у детей со сроком гестации < 31 недели сравнивали полиэтиленовые пакеты в сочетании с термоматрасами и одни только полиэтиленовые пакеты. Метаанализ этих исследований показал повышение центральной температуры тела при поступлении в ОРИТН или в течение первых двух часов после рождения, но также увеличение частоты гипертермии. Значимых различий по риску выхода центральной температуры тела за пределы нормотермии при поступлении в ОРИТН или по риску других зарегистрированных осложнений не выявлено.

Выводы: Данные умеренного качества показывают, что применение полиэтиленовой плёнки или пакета по сравнению со стандартными мерами приводит к более высокой температуре тела при поступлении в ОРИТН и снижает частоту гипотермии, особенно у крайне недоношенных детей. Термоматрасы и контакт «кожа к коже» также снижали риск гипотермии по сравнению со стандартными мерами, однако эти выводы основаны не более чем на двух небольших исследованиях. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать ятрогенной гипертермии, особенно при одновременном применении нескольких вмешательств. Ограниченные данные указывают на пользу и не свидетельствуют о вреде большинства краткосрочных исходов, связанных с гипотермией, включая тяжёлое поражение головного мозга, бронхолёгочную дисплазию, ретинопатию недоношенных, некротизирующий энтероколит и внутрибольничную инфекцию. Во многих обсервационных исследованиях у недоношенных детей с гипотермией отмечалась более высокая смертность по сравнению с детьми, сохранявшими нормотермию, однако недостаточно данных, чтобы утверждать, что эти вмешательства снижают риск смерти в стационаре во всех изученных группах сравнений. Гипотермия может быть маркером тяжести заболевания и неблагоприятного прогноза, а не причиной этих исходов. Ограничения данного обзора включают небольшое число выявленных исследований и малые размеры выборок, различия в методах и определениях гипотермии, гипертермии, нормотермии, стандартных мер термозащиты и осложнений, а также недостаточную статистическую мощность для выявления влияния на заболеваемость и смертность в большинстве сравнений. В будущих исследованиях необходимо обеспечить достаточную статистическую мощность для выявления редких исходов, использовать стандартизированные определения осложнений и изучать отдалённые исходы, особенно показатели нейроразвития.