Антигипертензивная лекарственная терапия лёгкой и умеренной артериальной гипертензии во время беременности

Введение: Антигипертензивные препараты часто назначают в надежде, что снижение артериального давления предотвратит прогрессирование заболевания до более тяжёлой формы и тем самым улучшит исход беременности. Этот Кокрейновский обзор является обновлением обзора, впервые опубликованного в 2001 году, а затем обновлённого в 2007 и 2014 годах.

Цель: Оценить влияние антигипертензивной лекарственной терапии у женщин с лёгкой и умеренной артериальной гипертензией во время беременности.

Методы: Мы провели поиск в Регистре исследований Кокрейновской группы по беременности и родам, реестре ClinicalTrials.gov, Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ (ICTRP) (по состоянию на 13 сентября 2017 года), а также в списках литературы найденных исследований.

Критерии отбора: Все рандомизированные исследования, в которых оценивали любую антигипертензивную лекарственную терапию лёгкой и умеренной артериальной гипертензии во время беременности, определяемой как систолическое артериальное давление 140–169 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление 90–109 мм рт. ст. Сравнивали применение одного или нескольких антигипертензивных препаратов с плацебо, отсутствием антигипертензивной терапии или другим антигипертензивным препаратом; плановая продолжительность лечения должна была составлять не менее 7 дней.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга оценивали исследования на соответствие критериям включения и риск систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их точность.

Результаты: В обновлённый обзор включено 63 исследования; данные были доступны по 58 исследованиям, в которых участвовали 5909 женщин. В целом риск систематической ошибки был от умеренного до высокого. Оценку качества доказательств по системе GRADE проводили только для основного сравнения «антигипертензивный препарат против плацебо/отсутствия антигипертензивной терапии». Достоверность доказательств варьировала от очень низкой до умеренной; снижение оценки достоверности в основном было обусловлено ограничениями дизайна исследований и неточностью результатов. Во многих случаях данные были получены в исследованиях, оценивавших разные антигипертензивные препараты. Хотя за косвенность доказательств оценка не снижалась, результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Антигипертензивный препарат против плацебо/отсутствия антигипертензивной терапии (31 исследование, 3485 женщин)

Первичные исходы: доказательства умеренной достоверности указывают, что применение антигипертензивных препаратов, вероятно, примерно вдвое снижает риск развития тяжёлой артериальной гипертензии (отношение рисков [ОР] 0,49; 95% ДИ 0,40–0,60; 20 исследований, 2558 женщин), однако может оказывать незначительное влияние или не влиять на риск протеинурии/преэклампсии (среднее ОР 0,92; 95% ДИ 0,75–1,14; 23 исследования, 2851 женщина; доказательства низкой достоверности). Доказательства умеренной достоверности также показывают, что антигипертензивные препараты, вероятно, оказывают незначительное влияние или не влияют на риск общей зарегистрированной гибели плода или новорождённого, включая выкидыш (среднее ОР 0,72; 95% ДИ 0,50–1,04; 29 исследований, 3365 женщин), рождения ребёнка с малой массой тела для данного гестационного возраста (среднее ОР 0,96; 95% ДИ 0,78–1,18; 21 исследование, 2686 детей) или преждевременных родов до 37 недель беременности (среднее ОР 0,96; 95% ДИ 0,83–1,12; 15 исследований, 2141 женщина).

Вторичные исходы: мы не уверены в влиянии антигипертензивных препаратов на риск материнской смерти, тяжёлой преэклампсии или эклампсии, а также нарушения долгосрочного роста и развития ребёнка в младенчестве и детстве, поскольку достоверность этих доказательств очень низкая. Возможно, антигипертензивные препараты оказывают незначительное влияние или не влияют на риск смены или отмены препарата из-за материнских нежелательных явлений, а также на риск госпитализации в отделение для новорождённых или отделение интенсивной терапии (доказательства низкой достоверности). Вероятно, риск планового родоразрешения практически не различается (доказательства умеренной достоверности).

Антигипертензивный препарат против другого антигипертензивного препарата (29 исследований, 2774 женщины)

Первичные исходы: при совместном анализе β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, по-видимому, эффективнее метилдопы предотвращают эпизоды тяжёлой артериальной гипертензии (ОР 0,70; 95% ДИ 0,56–0,88; 11 исследований, 638 женщин). При сравнении других антигипертензивных препаратов с блокаторами кальциевых каналов риск, напротив, повышался (ОР 1,86; 95% ДИ 1,09–3,15; 5 исследований, 223 женщины), однако при сравнении метилдопы и блокаторов кальциевых каналов с β-адреноблокаторами доказательств различий не получено (ОР 1,18; 95% ДИ 0,95–1,48; 10 исследований, 692 женщины). При сравнении альтернативных препаратов с метилдопой (среднее ОР 0,78; 95% ДИ 0,58–1,06; 11 исследований, 997 женщин), блокаторами кальциевых каналов (среднее ОР 1,24; 95% ДИ 0,70–2,19; 5 исследований, 375 женщин) или β-адреноблокаторами (среднее ОР 1,21; 95% ДИ 0,88–1,67; 12 исследований, 1107 женщин) доказательств различий в риске протеинурии/преэклампсии не обнаружено.

У детей доказательств различий в риске общей зарегистрированной гибели плода или новорождённого, включая выкидыш, не выявлено при сравнении других антигипертензивных препаратов с метилдопой (среднее ОР 0,77; 95% ДИ 0,52–1,14; 22 исследования, 1791 ребёнок), блокаторами кальциевых каналов (среднее ОР 0,90; 95% ДИ 0,52–1,57; 9 исследований, 700 детей) или β-адреноблокаторами (среднее ОР 1,23; 95% ДИ 0,81–1,88; 19 исследований, 1652 ребёнка). Также не выявлено доказательств различий в риске рождения ребёнка с малой массой тела для данного гестационного возраста при сравнении с метилдопой (среднее ОР 0,79; 95% ДИ 0,52–1,20; 7 исследований, 597 детей), блокаторами кальциевых каналов (среднее ОР 1,05; 95% ДИ 0,64–1,73; 4 исследования, 200 детей) или β-адреноблокаторами (среднее ОР 1,13; 95% ДИ 0,80–1,60; 7 исследований, 680 детей). При сравнении с метилдопой (среднее ОР 0,91; 95% ДИ 0,68–1,22; 11 исследований, 835 женщин), блокаторами кальциевых каналов (среднее ОР 0,85; 95% ДИ 0,59–1,23; 6 исследований, 330 женщин) или β-адреноблокаторами (среднее ОР 1,22; 95% ДИ 0,90–1,66; 9 исследований, 806 женщин) не выявлено общих различий между группами по риску преждевременных родов до 37 недель беременности.

Вторичные исходы: случаев материнской смерти и эклампсии не было. Доказательств различий в риске тяжёлой преэклампсии, смены или отмены препарата из-за материнских нежелательных явлений, планового родоразрешения, госпитализации в отделение для новорождённых или отделение интенсивной терапии при сравнении других антигипертензивных препаратов с метилдопой, блокаторами кальциевых каналов или β-адреноблокаторами не получено. Нарушение долгосрочного роста и развития в младенчестве и детстве при этих сравнениях не оценивали.

Выводы: Антигипертензивная лекарственная терапия лёгкой и умеренной артериальной гипертензии во время беременности снижает риск тяжёлой артериальной гипертензии. Её влияние на другие клинически значимые исходы остаётся неясным. Если антигипертензивная терапия применяется, β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, по-видимому, эффективнее альтернативных препаратов для профилактики тяжёлой артериальной гипертензии. Необходимы крупные высококачественные рандомизированные контролируемые исследования, позволяющие надёжно оценить пользу и нежелательные эффекты лечения лёгкой и умеренной артериальной гипертензии для матери и ребёнка, а также затраты системы здравоохранения, женщин и их семей.