Гистероскопия для лечения субфертильности, связанной с предполагаемыми значимыми аномалиями полости матки

Введение: Наблюдательные исследования показывают более высокую частоту наступления беременности после гистероскопического удаления эндометриальных полипов, субмукозных миом, перегородки матки или внутриматочных синехий, которые выявляются у 10–15% женщин, обращающихся по поводу субфертильности.

Цель: Оценить эффект гистероскопического удаления эндометриальных полипов, субмукозных миом, перегородки матки или внутриматочных синехий, подозреваемых по данным УЗИ, гистеросальпингографии, диагностической гистероскопии или их сочетания, у женщин с иначе необъяснимой субфертильностью либо перед внутриматочной инсеминацией (ВМИ), экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ).

Методы: Мы провели поиск в следующих базах данных с момента их создания по 16 апреля 2018 г.: специализированный регистр Кокрейновской группы по гинекологии и фертильности, Кокрейновский центральный регистр исследований онлайн, MEDLINE, Embase, CINAHL и другие электронные источники исследований, включая регистры клинических испытаний, источники неопубликованной литературы и списки литературы. Мы вручную просмотрели тезисы и материалы конгрессов Американского общества репродуктивной медицины (с 1 января 2014 г. по 12 мая 2018 г.) и связались с экспертами в этой области.

Критерии отбора: Рандомизированные сравнения оперативной гистероскопии с контролем при необъяснимой субфертильности, связанной с предполагаемыми значимыми аномалиями полости матки. Рандомизированные сравнения оперативной гистероскопии с контролем при предполагаемых значимых аномалиях полости матки перед использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Первичными исходами были живорождение и осложнения гистероскопии. Вторичными исходами были беременность и выкидыш.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения и риска систематической ошибки, а также извлекали данные. Для получения дополнительной информации мы связывались с авторами исследований.

Основные результаты: Критериям включения соответствовали 2 исследования. 1. Рандомизированное сравнение оперативной гистероскопии с контролем при необъяснимой субфертильности, связанной с предполагаемыми значимыми аномалиями полости матки. У женщин с иначе необъяснимой субфертильностью и субмукозными миомами остается неясным, улучшает ли гистероскопическая миомэктомия частоту клинической беременности по сравнению с выжидательной тактикой (отношение шансов [ОШ] 2,44, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,97–6,17; P = 0,06; 94 женщины; доказательства очень низкого качества). Также неясно, снижает ли гистероскопическая миомэктомия частоту выкидышей по сравнению с выжидательной тактикой (ОШ 1,54, 95% ДИ 0,47–5,00; P = 0,47; 94 женщины; доказательства очень низкого качества). Данных о живорождении и частоте осложнений гистероскопии не было. Исследований у женщин с эндометриальными полипами, внутриматочными синехиями или перегородкой матки для этого сравнения не найдено. 2. Рандомизированное сравнение оперативной гистероскопии с контролем при предполагаемых значимых аномалиях полости матки перед вспомогательной репродукцией. Удаление полипов гистероскопически перед ВМИ, вероятно, повышало частоту клинической беременности по сравнению только с диагностической гистероскопией: если без удаления полипов клиническая беременность наступала у 28% женщин, то после гистероскопического удаления эндометриальных полипов, по данным доказательств, клиническая беременность наступала у 63% женщин (95% ДИ 45%–89%; ОШ 4,41, 95% ДИ 2,45–7,96; P < 0,00001; 204 женщины; доказательства низкого качества). Данных о живорождении, осложнениях гистероскопии или выкидышах у женщин с эндометриальными полипами перед ВМИ не было. Исследований у женщин с субмукозными миомами, внутриматочными синехиями или перегородкой матки перед ВМИ, а также у женщин со всеми типами предполагаемых аномалий полости матки перед ЭКО/ИКСИ не найдено.

Выводы: Сохраняется неопределенность в отношении того, дает ли гистероскопическое удаление субмукозных миом значимое улучшение частоты клинической беременности у женщин с иначе необъяснимой субфертильностью. Имеющиеся доказательства низкого качества позволяют предположить, что гистероскопическое удаление эндометриальных полипов, подозреваемых по данным УЗИ, у женщин перед ВМИ может повышать частоту клинической беременности по сравнению с одной лишь диагностической гистероскопией. Для оценки эффективности гистероскопического лечения предполагаемых значимых аномалий полости матки у женщин с необъяснимой субфертильностью или перед ВМИ, ЭКО или ИКСИ необходимы дополнительные исследования.