Лучевая терапия неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации

Введение: Лучевая терапия была предложена в качестве метода лечения новообразования сосудов у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией (ВМД).

Цель: Оценить эффективность лучевой терапии при неоваскулярной ВМД.

Методы: Мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS и трёх регистрах клинических исследований, а также проверили списки литературы включённых исследований. Последний поиск в базах данных выполнен 4 мая 2020 года.

Критерии отбора: Мы включали все рандомизированные контролируемые исследования, в которых лучевую терапию сравнивали с другим методом лечения, имитацией лечения, облучением в низкой дозе или отсутствием лечения у пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), вторичной по отношению к ВМД.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные процедуры Кокрейновского сотрудничества. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE. В качестве исходов через 12 месяцев рассматривали максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ) (потеря трёх и более строк, изменение остроты зрения), контрастную чувствительность, образование новых сосудов, качество жизни и нежелательные явления в любой момент наблюдения.

Результаты: В анализ включены 18 исследований (2430 пациентов, 2432 глаза), в которых применяли лучевую терапию в дозах от 7,5 до 24 Гр. Большинство исследований проводилось в Европе и Северной Америке; два исследования были выполнены в Японии, а одно многоцентровое исследование включало центры в Южной Америке. В трёх исследованиях изучали брахитерапию (пластиночную и эпимакулярную), в остальных — дистанционную лучевую терапию, включая одно исследование стереотаксической лучевой терапии. В четырёх исследованиях сравнивали лучевую терапию в сочетании с анти-VEGF-терапией и только анти-VEGF-терапию. В 11 исследованиях контрольная группа не получала лучевой терапии, в пяти применяли имитацию облучения, а в одном — облучение в очень низкой дозе (1 Гр). В одном исследовании использовали комбинацию имитации облучения и отсутствия лечения. В 15 исследованиях выявлен высокий риск систематической ошибки в одной или нескольких категориях.

Лучевая терапия по сравнению с отсутствием лучевой терапии

Доказательства низкой достоверности указывают на небольшую или отсутствующую разницу в частоте потери трёх и более строк зрения через 12 месяцев между глазами, подвергшимися лучевой терапии, и глазами без лучевой терапии (отношение рисков (ОР) 0,82; 95% ДИ от 0,64 до 1,04; 811 глаз, 8 исследований; I² = 66%). Доказательства низкой достоверности свидетельствуют о небольшом улучшении изменения остроты зрения (различие средних значений (РСЗ) −0,10 logMAR; 95% ДИ от −0,17 до −0,03; 883 глаза; 10 исследований) и средней контрастной чувствительности через 12 месяцев (РСЗ 0,15 логарифмической единицы; 95% ДИ от 0,05 до 0,25; 267 глаз; 2 исследования). Образование новых сосудов (в основном изменение размера ХНВ) оценивали неодинаково, поэтому обобщённую оценку этого исхода получить не удалось. Исследования были небольшими, оценки — неточными, а результаты не демонстрировали согласованной закономерности (доказательства очень низкой достоверности).

Качество жизни оценивали только в одном исследовании с участием 199 человек; убедительных различий между группами лечения и контроля не выявлено (доказательства низкой достоверности). Доказательства низкой достоверности в отношении нежелательных явлений были доступны по восьми из 14 исследований. В семи исследованиях сообщалось о лучевой ретинопатии и/или нейропатии. В пяти из них нежелательных явлений, связанных с облучением, не выявили. В одном исследовании с участием 88 глаз зарегистрирован один случай возможной лучевой ретинопатии. В другом исследовании с участием 74 глаз подробно оценивали изменения сетчатки: изменения, напоминавшие лучевую ретинопатию или хориоидопатию, выявлены у 72% участников, получавших лучевую терапию, и у 71% участников контрольной группы. В четырёх исследованиях сообщалось о хирургическом лечении катаракты или её прогрессировании: число таких событий в целом было небольшим, и убедительных данных об их более частом возникновении в группе лучевой терапии не получено. В одном исследовании отмечалось преходящее нарушение стабильности прероговичной слёзной плёнки, однако в двух других исследованиях, оценивавших синдром сухого глаза, не выявлено повышения его риска при лучевой терапии. Ни один из участников не получал инъекций анти-VEGF.

Лучевая терапия в сочетании с анти-VEGF-терапией по сравнению с анти-VEGF-терапией без лучевой терапии

У пациентов, получавших лучевую терапию в сочетании с анти-VEGF-терапией, вероятность потери трёх и более строк МКОЗ через 12 месяцев, вероятно, была выше, чем у пациентов, получавших только анти-VEGF-терапию (ОР 2,11; 95% ДИ от 1,40 до 3,17; 1050 глаз; 3 исследования; доказательства умеренной достоверности). Большая часть данных по этому исходу получена в двух исследованиях эпимакулярной брахитерапии (114 событий), тогда как в одном исследовании дистанционной лучевой терапии зарегистрировано 20 событий. Данные об изменении МКОЗ были неоднородными (I² = 82%). Результаты отдельных исследований варьировали от небольшого различия −0,03 logMAR в пользу лучевой терапии в сочетании с анти-VEGF-терапией до различия 0,13 logMAR в пользу одной анти-VEGF-терапии (доказательства низкой достоверности). Эффект зависел от способа проведения лучевой терапии (тест на взаимодействие, P = 0,0007). Эпимакулярная брахитерапия была связана с худшими зрительными исходами (РСЗ 0,10 logMAR; 95% ДИ от 0,05 до 0,15; 820 глаз; 2 исследования), чем дистанционная лучевая терапия (РСЗ −0,03 logMAR; 95% ДИ от −0,09 до 0,03; 252 глаза; 2 исследования).

Ни в одном из включённых исследований не оценивали контрастную чувствительность или качество жизни. Образование новых сосудов (в основном изменение размера ХНВ) неодинаково оценивали в трёх исследованиях (803 глаза). Обобщённую оценку получить не удалось, и результаты исследований не демонстрировали согласованной закономерности (доказательства очень низкой достоверности).

Результаты по нежелательным исходам в четырёх исследованиях различались. В трёх исследованиях нежелательные явления возникали редко, и нежелательных явлений, связанных с облучением, не зарегистрировано. В одном исследовании эпимакулярной брахитерапии доля глазных нежелательных явлений была выше, чем при одной анти-VEGF-терапии (54% против 18%). Большинство этих явлений составляла катаракта. В целом у 5% пациентов группы лечения зарегистрированы нежелательные явления, связанные с лучевым устройством (17 случаев); в 10 случаях речь шла о лучевой ретинопатии. В четырёх исследованиях (1072 глаза) различалось среднее число выполненных инъекций. В трёх из четырёх исследований пациенты, получавшие только анти-VEGF-терапию, в среднем получили больше инъекций (доказательства умеренной достоверности).22

Выводы: Доказательства эффективности лучевой терапии при неоваскулярной ВМД остаются неопределёнными. Большинство исследований проводилось до широкого внедрения анти-VEGF-терапии и до разработки современных методов лучевой терапии, таких как стереотаксическая лучевая терапия. При эпимакулярной брахитерапии зрительные исходы, вероятно, хуже, а риск нежелательных явлений выше, что, вероятно, связано с витрэктомией. Роль стереотаксической лучевой терапии в сочетании с анти-VEGF-терапией в настоящее время неясна. Дальнейшее изучение лучевой терапии при неоваскулярной ВМД может быть неоправданным до публикации результатов продолжающихся исследований.