Реанимация препаратами крови у пациентов с травмоассоциированным геморрагическим шоком, получающих догоспитальную помощь (RePHILL): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3

Введение: Время до начала лечения при травматическом кровотечении имеет значение, однако оптимальное догоспитальное применение компонентов крови при тяжелой травме остается неясным. Мы изучили, превосходит ли использование эритроцитарной массы и лиофилизированной плазмы 0,9% раствора натрия хлорида в улучшении тканевой перфузии и снижении смертности при травмоассоциированном геморрагическом шоке.

Методы: RePHILL — многоцентровое исследование фазы 3 с сокрытием распределения, открытым лечением, параллельными группами, рандомизированное и контролируемое, проведенное в четырех гражданских службах догоспитальной интенсивной терапии в Великобритании. На соответствие критериям включения оценивали взрослых пациентов 16 лет и старше с травмоассоциированным геморрагическим шоком и гипотонией, определяемой как систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или отсутствие пальпируемого пульса на лучевой артерии, бригады догоспитальной интенсивной терапии. Соответствующие критериям участники были рандомизированы для получения либо до двух доз эритроцитарной массы и лиофилизированной плазмы, либо до 1 л 0,9% раствора натрия хлорида, вводимых внутривенно или внутрикостно. Герметично запечатанные упаковки для лечения, внешне неотличимые друг от друга и содержащие эритроцитарную массу с лиофилизированной плазмой либо 0,9% раствор натрия хлорида, были подготовлены банками крови и распределялись по участвующим центрам по схеме рандомизации, разработанной координационным центром (соотношение 1:1, стратификация по центрам). Первичной конечной точкой был составной показатель: смерть в эпизоде лечения, нарушенный клиренс лактата или оба исхода, оцениваемый в популяции intention-to-treat. Исследование завершено и зарегистрировано на ISRCTN.com, ISRCTN62326938.

Результаты: С 29 ноября 2016 года по 2 января 2021 года бригады догоспитальной интенсивной терапии рандомизировали 432 участника: в группу эритроцитарной массы с лиофилизированной плазмой — 209, в группу 0,9% раствора натрия хлорида — 223. Набор в исследование был прекращен до достижения планируемой выборки 490 участников из-за нарушений, связанных с пандемией COVID-19. Медиана наблюдения составила 9 дней (межквартильный размах 1–34) в группе эритроцитарной массы с лиофилизированной плазмой и 7 дней (0–31) в группе 0,9% раствора натрия хлорида. Большинство участников были белыми (62%) и мужчинами (82%); медианный возраст — 38 лет (межквартильный размах 26–58). Чаще всего причиной травмы было дорожно-транспортное происшествие (62%), а повреждения были тяжелыми: медианный балл по шкале тяжести травмы 36 (25–50). До рандомизации пациенты в среднем получили 430 мл кристаллоидов и транексамовую кислоту в 90% случаев. Составная первичная конечная точка была достигнута у 128 (64%) из 199 участников, рандомизированных в группу эритроцитарной массы с лиофилизированной плазмой, и у 136 (65%) из 210 участников в группе 0,9% раствора натрия хлорида (скорректированная разница рисков −0,025% [95% ДИ от −9,0 до 9,0], p=0,996). Частота осложнений, связанных с трансфузией, в первые 24 ч после поступления в отделение неотложной помощи была сходной в обеих группах (7% [11 из 148] против 7% [9 из 137]; скорректированное относительное отношение рисков 1,05 [95% ДИ 0,46–2,42]). Среди серьезных нежелательных явлений были острый респираторный дистресс-синдром у 9 (6%) из 142 пациентов в группе эритроцитарной массы с лиофилизированной плазмой и у 3 (2%) из 130 в группе 0,9% раствора натрия хлорида, а также еще два неожиданных серьезных нежелательных явления: один церебральный инфаркт в группе эритроцитарной массы с лиофилизированной плазмой и одно нарушение печеночных проб в группе 0,9% раствора натрия хлорида. Смертей, связанных с лечением, не было.

Выводы: Исследование не показало превосходства догоспитальной реанимации эритроцитарной массой с лиофилизированной плазмой над 0,9% раствором натрия хлорида у взрослых пациентов с травмоассоциированным геморрагическим шоком. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить характеристики пациентов, которые могут выиграть от догоспитальной трансфузии, и оптимальные конечные точки для трансфузионных исследований при тяжелой травме. Решение о рутинном догоспитальном переливании крови потребует взвешенного рассмотрения всеми заинтересованными сторонами.

Финансирование: National Institute for Health Research Efficacy and Mechanism Evaluation.