Методы профилактики и лечения медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюсти

Введение: Медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти (MRONJ) — тяжёлая нежелательная реакция на некоторые препараты, применяемые для лечения рака и остеопороза, например бисфосфонаты, деносумаб и антиангиогенные средства. При этом происходит прогрессирующее разрушение костной ткани нижней или верхней челюсти. В зависимости от препарата, его дозы и продолжительности применения эта реакция может возникать редко — например, при приёме бисфосфонатов или деносумаба внутрь для лечения остеопороза либо при лечении рака антиангиогенными препаратами — или часто, например при внутривенном введении бисфосфонатов для лечения рака. MRONJ сопровождается значительной заболеваемостью, ухудшает качество жизни (КЖ) и трудно поддаётся лечению. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 2017 году.

Цель: Оценить эффективность вмешательств по сравнению с отсутствием лечения, плацебо или активным контролем для профилактики MRONJ у людей, получающих антирезорбтивные или антиангиогенные препараты. Оценить эффективность нехирургических и хирургических вмешательств, применяемых отдельно или в сочетании, по сравнению с отсутствием лечения, плацебо или активным контролем для лечения развившегося MRONJ.

Методы поиска: Информационный специалист Cochrane Oral Health провёл поиск в четырёх библиографических базах данных по 16 июня 2021 года включительно, а также использовал дополнительные методы поиска опубликованных, неопубликованных и продолжающихся исследований.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивали различные методы профилактики или лечения MRONJ. При оценке профилактики основным интересующим исходом была частота развития MRONJ; дополнительными исходами — КЖ, время до наступления события, частота осложнений и побочных эффектов вмешательства. При оценке лечения уже развившегося MRONJ основным исходом было заживление; дополнительными — КЖ, рецидивы, частота осложнений и побочных эффектов вмешательства.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали результаты поиска, извлекали данные и определяли риск систематической ошибки в включённых исследованиях. Для дихотомических исходов рассчитывали отношение рисков (ОР) (или отношение частот) и 95% доверительные интервалы (ДИ).

Основные результаты: В обновлённый обзор включили 13 РКИ с участием 1668 человек, восемь из которых были добавлены при обновлении. Исследования существенно различались по клиническим характеристикам и изучаемым вмешательствам, поэтому метаанализ провести не удалось. Достоверность имеющихся данных об эффективности профилактики и лечения MRONJ низкая или очень низкая.

Профилактика MRONJ: В пяти РКИ оценивали различные методы профилактики. В одном РКИ у мужчин с метастатическим раком предстательной железы, получавших золедроновую кислоту, стандартную помощь сравнивали с регулярными стоматологическими осмотрами каждые три месяца и профилактическими мероприятиями. К ним относились назначение антибиотиков перед удалением зубов и использование методов ушивания раны, предотвращающих обнажение и загрязнение кости. Вмешательство, по-видимому, снижало риск MRONJ (ОР 0,10; 95% ДИ от 0,02 до 0,39; 253 участника). Дополнительные исходы не оценивали. Дентальная альвеолярная хирургия считается частым фактором риска развития MRONJ; в пяти РКИ изучали различные меры профилактики послеоперационного MRONJ. В исследованиях оценивали добавление плазмы, обогащённой факторами роста, в лунку удалённого зуба к стандартизированной медикаментозной и хирургической помощи по сравнению с одной лишь стандартизированной помощью (ОР 0,08; 95% ДИ от 0,00 до 1,51; 176 участников); щадящее удаление зуба с ушиванием раны первичным натяжением по сравнению с атравматичным удалением и заживлением раны вторичным натяжением (случаев послеоперационного MRONJ не было ни в одной группе); первичное закрытие лунки мукопериостальным лоскутом по сравнению с применением фибрина, обогащённого тромбоцитами, без первичного закрытия раны (случаев послеоперационного MRONJ не было ни в одной группе); а также поднадкостничное ушивание раны по сравнению с наднадкостничным (ОР 0,09; 95% ДИ от 0,00 до 1,56; 132 участника).

Лечение MRONJ: В восьми РКИ изучали различные методы лечения уже развившегося MRONJ, оценивая их влияние на частоту заживления. В одном РКИ гипербарическую оксигенацию (ГБО) в дополнение к стандартной помощи (антисептические полоскания, антибиотики и хирургическое лечение) сравнивали со стандартной помощью без ГБО (при последнем наблюдении: ОР 1,56; 95% ДИ от 0,77 до 3,18; 46 участников). Частота заживления MRONJ существенно не различалась при хирургическом вмешательстве на кости под контролем аутофлуоресценции и традиционном хирургическом вмешательстве на кости (ОР 1,08; 95% ДИ от 0,85 до 1,37; 30 участников). В другом РКИ сравнивали секвестрэктомию под контролем аутофлуоресценции и флуоресценции тетрациклина; существенных различий не выявили (через год: ОР 1,05; 95% ДИ от 0,86 до 1,30; 34 участника). В трёх РКИ изучали влияние факторов роста и аутологичных концентратов тромбоцитов на заживление MRONJ: фибрин, обогащённый тромбоцитами, после хирургического вмешательства на кости по сравнению с одним хирургическим вмешательством (ОР 1,05; 95% ДИ от 0,90 до 1,22; 47 участников); костный морфогенетический белок 2 в сочетании с фибрином, обогащённым тромбоцитами, по сравнению с одним фибрином, обогащённым тромбоцитами (ОР 1,10; 95% ДИ от 0,94 до 1,29; 55 участников); концентрат факторов роста и первичное закрытие раны по сравнению с одним первичным закрытием раны (ОР 1,38; 95% ДИ от 0,81 до 2,34; 28 участников). В двух РКИ оценивали медикаментозное лечение терипаратидом: 20 мкг ежедневно в дополнение к стандартной помощи по сравнению с плацебо (ОР 0,96; 95% ДИ от 0,31 до 2,95; 33 участника) и 56,5 мкг еженедельно по сравнению с 20 мкг ежедневно, в обоих случаях в дополнение к стандартной помощи (ОР 1,60; 95% ДИ от 0,25 до 1,44; 12 участников).

Выводы авторов: Профилактика медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюсти. Одно открытое РКИ предоставило некоторые данные о том, что стоматологические осмотры каждые три месяца и профилактические мероприятия могут быть эффективнее стандартной помощи в снижении частоты MRONJ у пациентов с распространённым раком, получающих бисфосфонаты внутривенно. Достоверность этих данных оценена как очень низкая. Доказательств недостаточно, чтобы подтвердить или опровергнуть пользу изученных методов профилактики MRONJ у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию и проходящих дентальную альвеолярную хирургию. Хотя некоторые вмешательства могли оказывать выраженный эффект, исследования имели недостаточную статистическую мощность, а результаты ещё предстоит проверить в более крупных исследованиях. Лечение медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюсти. Имеющихся данных недостаточно, чтобы подтвердить или опровергнуть дополнительную пользу любого из изученных методов лечения MRONJ при применении наряду со стандартной помощью.