Синбиотики, пребиотики и пробиотики у людей с хронической болезнью почек

Введение: Хроническая болезнь почек (ХБП) — значимая проблема общественного здравоохранения, которой страдает 13% населения мира. Ранее было показано, что ХБП связана с дисбиозом кишечника. Дисбиоз кишечника может способствовать развитию и/или прогрессированию ХБП, которая, в свою очередь, может приводить к дисбиозу кишечника вследствие накопления уремических токсинов, отёка кишечной стенки, метаболического ацидоза, замедления кишечного транзита, полипрагмазии (частого применения антибиотиков) и диетических ограничений, используемых при лечении ХБП. Такие вмешательства, как синбиотики, пребиотики и пробиотики, могут улучшать баланс кишечной микрофлоры за счёт изменения pH кишечника, нормализации состава микробиоты и усиления барьерной функции кишечника, то есть уменьшения его проницаемости.

Цель: Оценить пользу и вред синбиотиков, пребиотиков и пробиотиков у людей с ХБП.

Методы поиска: Поиск проводили в Регистре исследований Cochrane по заболеваниям почек и трансплантации до 9 октября 2023 года включительно, связываясь со специалистом по информационному обеспечению и используя поисковые термины, соответствующие теме обзора. Исследования в регистре выявляют посредством поиска в CENTRAL, MEDLINE и EMBASE, материалах конференций, поисковом портале Международной платформы регистрации клинических исследований (ICTRP) и ClinicalTrials.gov.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых оценивали и представляли эффекты синбиотиков, пребиотиков или пробиотиков в любых сочетаниях и лекарственных формах у людей с ХБП 1–5 стадий, включая пациентов на диализе и реципиентов трансплантированной почки. Два автора независимо оценивали найденные названия и аннотации, а при необходимости — полные тексты публикаций, чтобы определить соответствие критериям включения.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо извлекали данные с использованием стандартной формы. Сводные оценки эффекта получали с помощью модели случайных эффектов. Результаты для дихотомических исходов представляли как отношения рисков (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ), а для непрерывных исходов — как разность средних (РС) или стандартизированную разность средних (СРС) с 95% ДИ. Методологическое качество включённых исследований оценивали с помощью инструмента Cochrane для оценки риска систематической ошибки. Один автор вносил данные, а другой проводил их перекрёстную проверку. Уверенность в доказательствах оценивали по системе GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Результаты: В обзор включили 45 исследований с участием 2266 рандомизированных пациентов. Участниками были взрослые (в двух исследованиях — дети) с ХБП 1–5 стадий; часть пациентов получала диализ, а примерно у половины также были сахарный диабет и артериальная гипертензия. Ни в одном исследовании не изучались одни и те же синбиотики, пребиотики или пробиотики с аналогичными штаммами, дозами или режимами применения. В большинстве исследований риск систематической ошибки при отборе участников, проведении исследования и представлении результатов оценили как низкий; риск ошибки при оценке исходов и контроле смешивающих факторов был неясным, а риск систематической ошибки вследствие выбывания участников и других факторов — высоким.

По сравнению с пребиотиками остаётся неопределённым, улучшают ли синбиотики расчётную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) через 4 недели (1 исследование, 34 участника: РС −3,80 мл/мин/1,73 м²; 95% ДИ от −17,98 до 10,38), концентрацию индоксилсульфата через 4 недели (1 исследование, 42 участника: РС 128,30 нг/мл; 95% ДИ от −242,77 до 499,37), изменение выраженности желудочно-кишечных расстройств (урчания в животе) через 4 недели (1 исследование, 34 участника: ОР 15,26; 95% ДИ от 0,99 до 236,23) или изменение выраженности желудочно-кишечных расстройств по шкале оценки желудочно-кишечных симптомов через 12 месяцев (1 исследование, 56 участников: РС 0,00; 95% ДИ от −0,27 до 0,27), поскольку уверенность в доказательствах была очень низкой.

По сравнению с определёнными штаммами пребиотиков остаётся неопределённым, улучшает ли другой штамм пребиотика рСКФ через 12 недель (1 исследование, 50 участников: РС 0,00 мл/мин; 95% ДИ от −1,73 до 1,73), концентрацию индоксилсульфата через 6 недель (2 исследования, 64 участника: РС −0,20 мкг/мл; 95% ДИ от −1,01 до 0,61; I² = 0%) или любые изменения желудочно-кишечных расстройств, непереносимости либо состава микробиоты, поскольку уверенность в доказательствах была очень низкой.

По сравнению с определёнными штаммами пробиотиков остаётся неопределённым, улучшает ли другой штамм пробиотика рСКФ через 8 недель (1 исследование, 30 участников: РС −0,64 мл/мин; 95% ДИ от −9,51 до 8,23; уверенность в доказательствах очень низкая).

По сравнению с плацебо или отсутствием лечения остаётся неопределённым, улучшают ли синбиотики рСКФ через 6 или 12 недель (2 исследования, 98 участников: РС 1,42 мл/мин; 95% ДИ от 0,65 до 2,2) или уменьшают ли они любые желудочно-кишечные расстройства либо непереносимость через 12 недель, поскольку уверенность в доказательствах была очень низкой. Также остаётся неопределённым, улучшают ли пребиотики по сравнению с плацебо или отсутствием лечения концентрацию индоксилсульфата через 8 недель (2 исследования, 75 участников: СРС −0,14 мг/л; 95% ДИ от −0,60 до 0,31; уверенность в доказательствах очень низкая) или состав микробиоты.

По сравнению с плацебо или отсутствием лечения остаётся неопределённым, улучшают ли пробиотики рСКФ через 8, 12 или 15 недель (3 исследования, 128 участников: РС 2,73 мл/мин; 95% ДИ от −2,28 до 7,75; I² = 78%), протеинурию через 12 или 24 недели (1 исследование, 60 участников: РС −15,60 мг/дл; 95% ДИ от −34,30 до 3,10), концентрацию индоксилсульфата через 12 или 24 недели (2 исследования, 83 участника: РС −4,42 мг/дл; 95% ДИ от −9,83 до 1,35; I² = 0%) или любые желудочно-кишечные расстройства либо непереносимость, поскольку уверенность в доказательствах была очень низкой. Через 12 или 24 недели пробиотики, вероятно, оказывали незначительное влияние или не влияли на альбуминурию по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (4 исследования, 193 участника: РС 0,02 г/дл; 95% ДИ от −0,08 до 0,13; I² = 0%; уверенность в доказательствах низкая).

Во всех сравнениях нежелательные явления описывались недостаточно подробно, но были редкими, лёгкими и несерьёзными (метеоризм, тошнота, диарея, боль в животе); прекращение участия в исследованиях не было связано с изучаемым лечением.

Выводы авторов: Было выявлено очень мало исследований, в которых адекватно оценивали биотические добавки как альтернативное лечение для улучшения функции почек, желудочно-кишечных симптомов, результатов диализа, функции трансплантата, исходов, сообщаемых пациентами, а также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рака, снижения уровня уремических токсинов и нежелательных явлений. Мы не можем с уверенностью утверждать, что синбиотики, пребиотики или пробиотики более или менее эффективны друг друга, антибиотиков или стандартного лечения в отношении улучшения исходов у людей с ХБП. Нежелательные явления были редкими и лёгкими.