Лечение ожирения у взрослых: обзор

Значимость: Ожирение выявляется примерно у 42% взрослых в США и связано с повышенной частотой сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений сна, остеоартрита и преждевременной смерти.

Наблюдения: Для определения избыточной массы тела обычно используют индекс массы тела (ИМТ) 25 и более, а для определения ожирения — 30 и более; для представителей азиатских популяций применяют более низкие пороговые значения (ИМТ ≥25–27,5), хотя для оценки индивидуального риска не рекомендуется использовать только ИМТ. У людей с ожирением чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания. У мужчин с ИМТ от 30 до 39 частота сердечно-сосудистых событий составляет 20,21 на 1000 человеко-лет по сравнению с 13,72 на 1000 человеко-лет у мужчин с нормальным ИМТ. У женщин с ИМТ от 30 до 39,9 этот показатель составляет 9,97 на 1000 человеко-лет по сравнению с 6,37 на 1000 человеко-лет у женщин с нормальным ИМТ. У людей с ожирением снижение массы тела на 5–10% уменьшает систолическое артериальное давление примерно на 3 мм рт. ст. при наличии артериальной гипертензии и может снизить уровень гликированного гемоглобина на 0,6–1% при сахарном диабете 2-го типа. Доказательное лечение ожирения включает вмешательства по 5 основным направлениям: поведенческие вмешательства, коррекцию питания, физическую активность, фармакотерапию и метаболические/бариатрические вмешательства. Комплексный план лечения ожирения сочетает подходящие для конкретного пациента методы. Многокомпонентные поведенческие вмешательства, в идеале предусматривающие не менее 14 занятий в течение 6 месяцев для изменения образа жизни, часто включают самостоятельный контроль массы тела, консультирование по вопросам питания и физической активности, а также обучение решению проблем и позволяют снизить массу тела на 5–10%, однако через 2 года наблюдения у 25% и более участников масса тела вновь увеличивается. Эффективные подходы к питанию направлены на снижение общей калорийности рациона и учитывают предпочтения пациента. Физическая активность без ограничения калорийности обычно приводит к меньшему снижению массы тела — на 2–3 кг, но важна для поддержания достигнутого результата. Часто назначаемые препараты, такие как антидепрессанты (например, миртазапин и амитриптилин), а также сахароснижающие средства, включая глибенкламид и инсулин, вызывают увеличение массы тела; врачам следует пересматривать их назначение и рассматривать альтернативы. Препараты для лечения ожирения рекомендуются небеременным пациентам с ожирением или избыточной массой тела и связанными с ней сопутствующими заболеваниями в сочетании с изменением образа жизни. В настоящее время Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило 6 препаратов для длительного применения: агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1; только семаглутид и лираглутид), тирзепатид (агонист глюкозозависимого инсулинотропного полипептида/рецептора GLP-1), фентермин/топирамат, налтрексон/бупропион и орлистат. Наибольший эффект среди них оказывает тирзепатид: среднее снижение массы тела через 72 недели составляет 21%. При эндоскопических вмешательствах (внутрижелудочный баллон и эндоскопическая рукавная гастропластика) через 6 месяцев удаётся снизить массу тела на 10–13%. После метаболических и бариатрических операций (лапароскопической рукавной резекции желудка и шунтирования желудка по Ру) снижение массы тела через 12 месяцев составляет 25–30%. Длительное поддержание сниженной массы тела затруднительно, поэтому клинические рекомендации поддерживают длительное применение препаратов для лечения ожирения, если одного изменения образа жизни недостаточно для удержания достигнутого результата.

Выводы: Ожирение выявляется примерно у 42% взрослых в США. Поведенческие вмешательства позволяют снизить массу тела примерно на 5–10%, агонисты GLP-1 и агонисты глюкозозависимого инсулинотропного полипептида/рецептора GLP-1 — примерно на 8–21%, а бариатрические операции — на 25–30%. Комплексное доказательное лечение ожирения сочетает поведенческие вмешательства, коррекцию питания, физическую активность, фармакотерапию и метаболические/бариатрические вмешательства с учётом потребностей конкретного пациента.