Медикаментозное лечение ожирения и оптимизация фертильности у женщин репродуктивного возраста: нарративный обзор

Введение: Избыточная масса тела и ожирение — хронические заболевания, при которых увеличение количества жировой ткани приводит к её дисфункции и патологическому увеличению жировой массы, что неблагоприятно сказывается на метаболическом, биомеханическом и психосоциальном здоровье и отрицательно влияет на женскую фертильность. Неблагоприятные исходы при попытке зачатия имеют многофакторную природу и включают низкое качество ооцитов, нарушения имплантации, выкидыши и проблемы со здоровьем плода. Однако с появлением новых фармакологических препаратов стало возможным добиться значительного снижения массы тела, что повышает вероятность благополучной беременности; поэтому применение таких препаратов следует рассматривать во время консультирования на этапе планирования беременности. В настоящее время FDA одобрило 6 препаратов для снижения массы тела: 2 агониста рецепторов ГПП-1 — лираглутид и семаглутид, 1 двойной агонист рецепторов ГПП-1 и гастроингибиторного пептида — тирзепатид, а также Contrave (налтрексон/бупропион), Qsymia (фентермин/Topamax) и Xenical (орлистат). Агонисты рецепторов ГПП-1 уменьшают тягу к еде, аппетит и навязчивые мысли о еде, повышают чувствительность к инсулину и усиливают чувство насыщения; всё это приводит к значительному снижению массы тела — на 6–30% и более от исходной массы в зависимости от конкретного препарата. Их эффективность и относительная безопасность позволяют рассматривать эти препараты как средства первой линии для женщин, планирующих снизить массу тела в течение года до попытки зачатия. Contrave — комбинация налтрексона и бупропиона — по-видимому, преимущественно способствует снижению массы тела за счёт подавления подкрепляющего и вознаграждающего эффекта употребления пищи. В клинических исследованиях применение Contrave приводило примерно к 6% снижению исходной массы тела, а также улучшало метаболические показатели. Препарат может повышать вероятность зачатия за счёт уменьшения влияния синдрома поликистозных яичников и эндометриоза, а также снижения тяги к алкоголю и курению. Qsymia, комбинация фентермина и топирамата, приводит к более выраженному снижению массы тела, чем Contrave, но не может применяться в ближайший период до зачатия, поскольку входящий в его состав топирамат является известным тератогеном. Орлистат — ещё один одобренный FDA препарат для снижения массы тела; однако в настоящее время его применяют значительно реже, чем другие препараты для лечения ожирения, из-за относительно меньшей эффективности и выраженных побочных эффектов. Бариатрическая хирургия, способная привести к значительному снижению массы тела — на 25–50%, — до появления агонистов рецепторов ГПП-1 считалась наиболее стойким методом снижения веса. С учётом присущих хирургическому вмешательству рисков, развития дефицита витаминов (например, витамина B12, фолата и витамина D) и минеральных веществ (например, железа, меди и цинка), способного повлиять на здоровье матери и плода, а также рекомендуемой отсрочки попытки зачатия на 1–2 года, бариатрическую хирургию не следует рассматривать как метод первой линии лечения ожирения у женщин репродуктивного возраста, особенно если женщина планирует беременность в ближайшее время или приближается к позднему репродуктивному возрасту.

Выводы: Клинически значимого снижения массы тела, способного повысить фертильность, можно добиться с помощью лекарственной терапии у женщин репродуктивного возраста с избыточной массой тела или ожирением. Современные данные подтверждают применение препаратов для снижения массы тела с целью повышения вероятности спонтанного зачатия и улучшения ответа на индукцию овуляции. Необходимы дальнейшие исследования их влияния на частоту живорождений. Для значимого снижения массы тела в период до зачатия можно рассматривать агонисты рецепторов ГПП-1 при условии их отмены не менее чем за 2 месяца до зачатия. Можно также рассматривать Contrave, однако он обеспечивает менее выраженное снижение массы тела. Фентермин и Qsymia обладают тератогенным действием, но могут применяться для снижения массы тела до начала попыток забеременеть при использовании контрацепции.