Лечение хронической боли, связанной с височно-нижнечелюстными расстройствами: клинические рекомендации

Клинический вопрос: Какова сравнительная эффективность доступных методов лечения хронической боли, связанной с височно-нижнечелюстными расстройствами (ВНЧР)?

Современная практика: ВНЧР — второе по распространённости хроническое заболевание опорно-двигательной системы после боли в пояснице; в мире они выявляются у 6–9% взрослых. ВНЧР сопровождаются болью в области челюсти и прилежащих структур и могут проявляться головной болью, болью в ухе, щелчками, хлопками или крепитацией в височно-нижнечелюстном суставе, а также нарушением функции нижней челюсти. Современные клинические рекомендации в значительной степени основаны на консенсусе и содержат противоречивые рекомендации.

Рекомендации: Для пациентов с хронической болью длительностью не менее 3 месяцев, связанной с ВНЧР, по сравнению с плацебо или имитационными процедурами экспертная группа выпустила следующие рекомендации: (1) настоятельно рекомендованы когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с биологической обратной связью или релаксационной терапией либо без них, мобилизация с помощью специалиста, мануальная терапия триггерных точек, упражнения для коррекции осанки под наблюдением, упражнения и растяжка для нижней челюсти под наблюдением с мануальной терапией триггерных точек или без неё, а также стандартная помощь (например, домашние упражнения, растяжка, reassurance и обучение пациента); (2) условно рекомендованы мануальные манипуляции, упражнения для нижней челюсти под наблюдением в сочетании с мобилизацией, КПТ в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), мануальные манипуляции в сочетании с упражнениями для коррекции осанки и иглоукалывание; (3) условно не рекомендованы обратимые окклюзионные шины (отдельно или в сочетании с другими вмешательствами), артроцентез (отдельно или в сочетании с другими вмешательствами), препараты для улучшения состояния хряща с инъекцией гиалуроновой кислоты или без неё, низкоинтенсивная лазерная терапия (отдельно или в сочетании с другими вмешательствами), чрескожная электростимуляция нервов, габапентин, инъекции ботулинического токсина, инъекции гиалуроновой кислоты, релаксационная терапия, инъекции в триггерные точки, парацетамол (с миорелаксантами или НПВП либо без них), капсаицин для местного применения, биологическая обратная связь, инъекции кортикостероидов (с НПВП или без них), бензодиазепины и β-адреноблокаторы; (4) настоятельно не рекомендованы необратимые внутриротовые шины, дискэктомия и сочетание НПВП с опиоидами.

Как разработаны рекомендации: Международная экспертная группа, в которую вошли пациенты, практикующие врачи с опытом в соответствующей области и методологи, разработала эти рекомендации в соответствии со стандартами надёжных клинических рекомендаций с использованием подхода GRADE. Фонд MAGIC Evidence Ecosystem Foundation (MAGIC) оказал методологическую поддержку. При формулировании рекомендаций группа исходила из перспективы пациентов, а не популяции или системы здравоохранения.

Доказательства: Рекомендации основаны на взаимосвязанном систематическом обзоре и сетевом метаанализе, обобщающих совокупность современных данных о пользе и вреде консервативных, фармакологических и инвазивных вмешательств при хронической боли, вторичной по отношению к ВНЧР.

Как интерпретировать рекомендации: Эти рекомендации относятся к пациентам с хронической болью длительностью не менее 3 месяцев, связанной с ВНЧР как совокупностью состояний, и не применимы к лечению острой боли при ВНЧР. При выборе метода лечения практикующим врачам и пациентам сначала следует рассматривать настоятельно рекомендованные вмешательства, затем условно рекомендованные и далее условно не рекомендованные. При этом необходимо совместное принятие решений, чтобы выбор пациента отражал его ценности и предпочтения, доступность вмешательств и методы, которые он уже пробовал. Необходимы дальнейшие исследования, результаты которых в будущем могут привести к изменению рекомендаций.