Диагностика и лечение гиперплазии эндометрия: национальный аудит соблюдения клинических рекомендаций в Великобритании, 2012–2020 гг

Введение: Гиперплазия эндометрия (ГЭ) представляет собой предраковое поражение, способное привести к раку эндометрия (РЭ) — наиболее распространённому злокачественному новообразованию женской репродуктивной системы в странах с высоким уровнем дохода. ГЭ характеризуется пролиферацией железистой ткани и классифицируется как гиперплазия эндометрия без атипии (ГЭБА) или, при наличии атипичных цитологических признаков, как атипичная гиперплазия эндометрия (АГЭ). Клиническая значимость АГЭ обусловлена высоким риском наличия невыявленного РЭ и высокой вероятностью прогрессирования в РЭ при отсутствии лечения. Рекомендации по ведению женщин с ГЭ были опубликованы в общенациональном руководстве Великобритании (Green-top Guide № 67, 2016). Степень соблюдения этих рекомендаций на национальном уровне неизвестна. Целью исследования было описать лечение пациенток с ГЭ; сопоставить тактику ведения пациенток с ГЭ с национальными рекомендациями, чтобы определить возможности повышения качества медицинской помощи; а также сравнить тактику ведения до и после публикации национальных рекомендаций для оценки их влияния.

Методы и результаты: В общенациональный клинический аудит на уровне отдельных пациентов включили 3307 женщин, которым в гинекологической службе впервые был установлен гистологический диагноз ГЭ в период с 1 января 2012 года по 30 июня 2020 года. С использованием долей и 95% доверительных интервалов (ДИ) описывали лечение первой линии, тактику через 2 года и характеристики хирургического лечения до и после публикации национальных рекомендаций по ГЭ. Показатели выполнения рекомендаций в разные периоды сравнивали с помощью многоуровневой пуассоновской регрессии. Среди 3307 пациенток у 1570 была ГЭБА, а у 1511 — АГЭ в период с 2012 по 2019 год. В 2020 году дополнительно выявили 85 случаев ГЭБА и 141 случай АГЭ. До публикации национальных рекомендаций 9% пациенток (95% ДИ [6–15%]) с ГЭБА не получали начального лечения; после публикации рекомендаций этот показатель составил 3% (95% ДИ [1–5%]). Внутриматочный прогестоген назначали соответственно 31% (95% ДИ [26–36%]) и 48% (95% ДИ [43–53%]) пациенток в те же периоды. Основная тактика ведения женщин с АГЭ не изменилась: гистерэктомию в качестве лечения первой линии выполняли соответственно 68% (95% ДИ [61–74%]) и 67% (95% ДИ [63–71%]) пациенток. Через 2 года доля пациенток с ГЭБА, у которых проводилось наблюдение до гистологически подтверждённой регрессии без гистерэктомии, увеличилась с 38% (95% ДИ [33–43%]) до 52% (95% ДИ [47–58%]; отношение частот [RR] 1,38; 95% ДИ [1,18–1,63]; p < 0,001). У пациенток с АГЭ увеличилось применение тотальной лапароскопической гистерэктомии (RR 1,26; 95% ДИ [1,04–1,52]). В более поздний период у 37% женщин (95% ДИ [29–44%]) с первоначальным диагнозом АГЭ, которым выполнили гистерэктомию в качестве лечения первой линии, после операции диагноз был пересмотрен в сторону РЭ. Ограничения исследования включали ретроспективный сбор данных из обычной медицинской документации и невозможность всесторонне оценить процесс совместного принятия решений в случаях, когда лечение отличалось от рекомендованного.

Выводы: Тактика ведения пациенток с ГЭ изменилась в соответствии с национальными рекомендациями. Увеличилась доля женщин с ГЭБА, получавших медикаментозное лечение первой линии и наблюдавшихся до гистологически подтверждённой регрессии. Необходимо улучшить наблюдение за пациентками с АГЭ, которым не выполняют гистерэктомию, учитывая очень высокий риск сопутствующего рака и высокую вероятность его развития.