Непрерывная инфузия и болюсное введение петлевых диуретиков при острой сердечной недостаточности

Введение: Острая сердечная недостаточность (ОСН) представляет собой впервые возникшую сердечную недостаточность или внезапное ухудшение хронической сердечной недостаточности; примерно в 95% случаев она характеризуется застойными явлениями, а в 5% — гипоперфузией органов-мишеней. Лечение часто требует неотложного усиления диуретической терапии, главным образом в условиях госпитализации. В этом Кокрейновском обзоре оценивали эффективность различных способов внутривенного введения петлевых диуретиков при ОСН у пациентов с III или IV функциональным классом по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и перегрузкой жидкостью.

Цель: Оценить эффекты непрерывной внутривенной инфузии по сравнению с болюсным введением петлевых диуретиков при начальном лечении острой сердечной недостаточности у взрослых.

Методы поиска: Исследования выявляли посредством систематического поиска в библиографических базах данных и регистрах клинических исследований, включая CENTRAL, MEDLINE, Embase, CPCI-S в Web of Science, ClinicalTrials.gov, Международную платформу реестров клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (ICTRP ВОЗ) и реестр исследований Европейского союза. Дополнительно проверяли списки литературы и проводили поиск цитирования, а также связывались с авторами исследований для выявления дополнительных работ. Последний поиск выполнен 29 февраля 2024 года.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с участием взрослых пациентов с ОСН, III или IV функциональным классом по NYHA, независимо от этиологии и фракции выброса, в которых сравнивали непрерывную внутривенную инфузию петлевых диуретиков с их интермиттирующим болюсным введением. Исключали исследования пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком, стенозом почечной артерии или терминальной стадией заболевания почек. Также исключали исследования, в которых петлевые диуретики сочетали с гипертоническим раствором натрия хлорида, инотропными или вазоактивными препаратами либо заместительной почечной терапией, а также исследования с протокольным подбором дозы диуретика для достижения заданного диуреза, поскольку это могло приводить к смешению эффектов.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга проводили отбор публикаций и оценивали полнотекстовые статьи. Оценивали динамику массы тела, смертность от любых причин, продолжительность госпитализации, повторную госпитализацию после выписки и развитие острого повреждения почек. Оценивали риск систематической ошибки, выполняли метаанализ при наличии соответствующих данных и определяли достоверность доказательств.

Результаты: В обзор включили семь РКИ, проведённых в 32 больницах семи стран Северной Америки, Европы и Азии. Период набора данных составлял от 8 месяцев до 6 лет. После исключения участников из подгрупп с вмешательствами, способными искажать результаты, и из других клинических условий в анализ включили 681 пациента. Эти дополнительные характеристики исследований в сочетании со строгими критериями включения и исключения повышают применимость совокупности доказательств, поскольку отражают реальную клиническую практику. Метаанализ был возможен для чистой потери массы тела, смертности от любых причин, продолжительности госпитализации, повторной госпитализации и острого повреждения почек. В рамках обзора литературы и описательного анализа изучали суточный водный баланс, смертность от сердечно-сосудистых причин, динамику натрийуретического пептида B (BNP), динамику N-концевого фрагмента предшественника BNP (NT-proBNP), а также нежелательные явления, включая ототоксичность, гипотензию и электролитные нарушения. Оценка риска систематической ошибки выявила два исследования с низким общим риском, четыре исследования с некоторыми основаниями для беспокойства и одно исследование с высоким риском. Во всех анализах чувствительности исключали исследования с высоким риском систематической ошибки.

Для показателя «суточный водный баланс» провели только описательный анализ, поскольку в двух исследованиях (169 участников) данные представляли по-разному; достоверность доказательств в отношении эффекта была очень низкой. Результаты описательного анализа различались. Например, в одном исследовании в первые 24 часа суточный водный баланс был выше в группе непрерывной инфузии, чем в группе болюсного введения, тогда как позднее различий не выявили.

Непрерывная внутривенная инфузия петлевых диуретиков может обеспечивать в среднем на 0,86 кг большую чистую потерю массы тела по сравнению с болюсным введением, однако достоверность доказательств очень низкая (разность средних [РС] 0,86 кг; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,44 до 1,28; 5 исследований, 497 участников; p < 0,001; I² = 21%). При этом анализ чувствительности после исключения исследований с высоким риском систематической ошибки не выявил достаточных доказательств различий в снижении массы тела между группами (РС 0,70 кг; 95% ДИ от −0,06 до 1,46; 3 исследования, 378 участников; p = 0,07; I² = 0%).

Вероятно, непрерывная инфузия практически не отличается от болюсного введения по влиянию на смертность от любых причин (отношение рисков [ОР] 1,53; 95% ДИ от 0,81 до 2,90; 5 исследований, 530 участников; p = 0,19; I² = 4%; доказательства низкой достоверности). После анализа чувствительности направление эффекта не изменилось. Ни в одном исследовании не оценивали смертность от сердечно-сосудистых причин.

Вероятно, непрерывная инфузия практически не отличается от болюсного введения петлевых диуретиков по продолжительности госпитализации, однако достоверность доказательств очень низкая (РС −1,10 дня; 95% ДИ от −4,84 до 2,64; 4 исследования, 211 участников; p = 0,57; I² = 88%). Анализ чувствительности уменьшил неоднородность, однако направление эффекта не изменилось.

Вероятно, непрерывная инфузия практически не отличается от болюсного введения петлевых диуретиков по частоте повторной госпитализации (ОР 0,85; 95% ДИ от 0,63 до 1,16; 3 исследования, 400 участников; p = 0,31; I² = 0%; доказательства низкой достоверности). Анализ чувствительности также не выявил достаточных доказательств различий между группами.

Вероятно, непрерывная инфузия практически не отличается от болюсного введения внутривенных петлевых диуретиков по частоте острого повреждения почек как нежелательного явления (ОР 1,02; 95% ДИ от 0,70 до 1,49; 3 исследования, 491 участник; p = 0,92; I² = 0%; доказательства низкой достоверности). Анализ чувствительности подтвердил, что непрерывная инфузия, вероятно, практически не влияет на частоту острого повреждения почек по сравнению с болюсным введением внутривенных петлевых диуретиков.

Выводы авторов: Анализ доступных данных, сравнивающих два способа введения диуретиков при острой сердечной недостаточности, не предоставил достаточных доказательств превосходства одной стратегии над другой. Выводы основаны на исследованиях со строгими критериями включения и исключения, что обеспечило их валидность. Несмотря на то что предыдущие обзоры указывали на преимущества непрерывной инфузии перед болюсным введением, полученные данные недостаточны как для подтверждения, так и для опровержения этого преимущества. Исключение исследований с клиническими факторами смешения и РКИ с высоким риском систематической ошибки позволило получить наиболее надёжный на сегодняшний день вывод.