Окклюзионные вмешательства при лечении расстройств височно-нижнечелюстного сустава

Введение: Расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — состояния, связанные с мышечно-скелетной структурой височно-нижнечелюстного сустава, которые могут приводить к боли в мышцах или суставе и другим нарушениям здоровья. Расстройства ВНЧС могут ограничиваться только мышцами (миогенные), только суставами (артрогенные) или сочетать оба варианта (смешанные), а также быть односторонними или двусторонними. Миогенные расстройства ВНЧС могут протекать с ограничением или без ограничения открывания рта. Артрогенные расстройства ВНЧС могут проявляться смещением диска с репозицией или без репозиции; под «репозицией» понимают возвращение суставного диска в нормальное положение при движении нижней челюсти. Окклюзионные вмешательства изменяют окклюзионные взаимоотношения зубов верхней и нижней челюсти, чтобы улучшить их контакты, уменьшить боль и повысить психосоциальное функционирование и качество жизни. К окклюзионным вмешательствам относят шины и пришлифовывание зубов. Окклюзионные шины — это специально изготовленные каппы; обычно их подразделяют на стабилизирующие, рефлекторные и репозиционирующие. Окклюзионная коррекция представляет собой пришлифовывание зубов для улучшения окклюзии.

Цель: Оценить эффекты окклюзионных вмешательств у пациентов с диагнозом расстройств ВНЧС по сравнению с другими вмешательствами или отсутствием лечения в отношении суставной боли, мышечной боли в покое и при жевании, качества жизни, дискомфорта и рецидива.

Методы: Специалист Cochrane Oral Health по информационному поиску выполнил поиск в следующих источниках по 9 августа 2022 года: регистр испытаний Cochrane Oral Health, Центральный регистр контролируемых исследований Cochrane (CENTRAL), MEDLINE через Ovid, Embase через Ovid и два регистра клинических испытаний.

Критерии отбора: Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) окклюзионных вмешательств (шин или пришлифовывания) при лечении расстройств ВНЧС по сравнению с отсутствием лечения, плацебо, окклюзионной шиной с другим механизмом действия или другими активными методами лечения.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные методы Cochrane для отбора исследований, извлечения и анализа данных, оценки риска смещения в исследованиях и определения достоверности доказательств. Исходы мы оценивали как краткосрочные (3 месяца и менее) или долгосрочные (более 3 месяцев).

Основные результаты: Мы включили 57 исследований (2846 участников), в которых сравнивали окклюзионные шины с отсутствием лечения, плацебо или другим лечением. В большинстве исследований оценивали цельную жесткую стабилизирующую шину (full hard stabilisation splint, FHSS) как окклюзионную шину. Только одно исследование мы сочли имеющим низкий риск смещения. Ключевыми исходами были самооценка суставной боли при жевании, мышечной боли в покое и при жевании, дискомфорт, выраженность и частота суставных шумов, а также частота рецидива. Длительность исследований составляла от 5 недель до 84 месяцев. Ниже приведены ключевые результаты, полученные в интервале от 4,4 недель до 4 месяцев. Важно отметить, что достоверность доказательств по всем сравнениям и исходам была очень низкой. Возможно, окклюзионная шина (FHSS) почти не отличается от плацебо (неокклюзионной шины) по влиянию на самооценку суставной боли при жевании (RR 1,88, 95% ДИ 0,94–3,75; 1 исследование, 60 участников со смешанными расстройствами ВНЧС) или фармакотерапию (диклофенак) (RR 2,10, 95% ДИ 0,83–5,30; 1 исследование, 29 участников с остеоартритом), но доказательства крайне неопределенны. Окклюзионная шина (FHSS) может уменьшать мышечную боль при жевании по сравнению с отсутствием лечения (MD -1,97, 95% ДИ -2,37 до -1,57; 1 исследование, 84 участника со смещением диска без репозиции), но при сравнении с физиотерапией (низкоинтенсивным лазером) (RR 0,17, 95% ДИ 0,02–1,26; 1 исследование, 40 участников) или иглоукалыванием (с использованием игл) (MD 0,10, 95% ДИ -0,80 до 1,00; 1 исследование, 40 участников) у пациентов с миофасциальной болью при расстройствах ВНЧС она может почти не влиять на этот исход, однако доказательства крайне неопределенны. Возможно, окклюзионная шина (FHSS) почти не отличается от отсутствия лечения (MD -11,63, 95% ДИ -29,37 до 6,11; 1 исследование, 37 участников) или физиотерапии (физиотерапевтического лечения) (MD -0,19, 95% ДИ -1,25 до 0,87; 1 исследование, 72 участника) по влиянию на мышечную боль в покое при миофасциальных расстройствах ВНЧС, но доказательства крайне неопределенны. Возможно, окклюзионная шина (FHSS) почти не влияет на выраженность суставных шумов по сравнению с отсутствием лечения, но доказательства крайне неопределенны (MD -0,58, 95% ДИ -7,09 до 5,93; 1 исследование, 20 участников). При сравнении FHSS с физиотерапией (в частности, орофациальной миофункциональной терапией) физиотерапия может уменьшать выраженность суставных шумов, но доказательства крайне неопределенны (MD 5,92, 95% ДИ 0,18–11,66; 1 исследование, 20 участников со смешанными расстройствами ВНЧС). Возможно, окклюзионная шина (FHSS) почти не влияет на частоту суставных шумов по сравнению с плацебо (неокклюзионной шиной) (RR 1,18, 95% ДИ 0,63–2,20; 1 исследование, 60 участников с миофасциальной болью при расстройствах ВНЧС), окклюзионной шиной с другим механизмом действия (RR 0,80, 95% ДИ 0,07–9,18; 1 исследование, 9 участников со смещением диска с репозицией) или физиотерапией (упражнениями для нижней челюсти) (RR 1,50, 95% ДИ 0,32–6,94; 1 исследование, 18 участников с миофасциальной болью при расстройствах ВНЧС), но доказательства крайне неопределенны. Дискомфорт и частота рецидивов ни в одном исследовании не сообщались. Мы оценили достоверность доказательств по всем исходам во всех сравнениях как очень низкую из-за ограничений дизайна исследований и неточности.

Выводы: Этот обзор включал 57 РКИ с 2846 участниками, но итоговые результаты остаются неубедительными, поэтому исследовательские вопросы остаются без ответа. Окклюзионные шины типа FHSS могут уменьшать мышечную боль при жевании по сравнению с отсутствием лечения, но доказательства крайне неопределенны. Орофациальная миофункциональная терапия может уменьшать выраженность суставных шумов по сравнению с окклюзионной шиной (FHSS), но доказательства крайне неопределенны. По всем другим сравнениям и исходам между группами, вероятно, почти нет различий, хотя и эти выводы также основаны на крайне неопределенных доказательствах. В целом, имеющихся данных недостаточно, чтобы сделать выводы об эффективности окклюзионных вмешательств для купирования симптомов расстройств ВНЧС, несмотря на почти 3000 участников в доступных исследованиях. Чтобы внести полезный вклад в обсуждение оптимального лечения расстройств ВНЧС, дальнейшие исследования должны быть хорошо спланированы, включать достаточное число участников для достижения оптимального объема информации и получения значимых результатов; они должны проводиться в первичном звене здравоохранения, предусматривать консенсус по ключевым исходам и методам их оценки и, в идеале, иметь длительное наблюдение в течение 3–5 лет, а также включать компонент оценки экономической эффективности.