Профилактика ампициллином и гентамицином превосходит монотерапию ампициллином у пациенток с дородовым излитием околоплодных вод при доношенной беременности: результаты рандомизированного клинического исследования

Введение: Дородовое излитие околоплодных вод является фактором риска инфекционной заболеваемости у матери и новорождённого. Ампициллин показан пациенткам с неизвестным статусом по стрептококку группы B и дородовым излитием околоплодных вод длительностью 18 часов и более. Хотя устойчивые к ампициллину Enterobacteriaceae вносят вклад в инфекционную заболеваемость у матери и новорождённого, действующие рекомендации по интранатальной антибиотикопрофилактике в основном нацелены на стрептококк группы B и недостаточно охватывают Enterobacteriaceae.

Цель: Сравнить материнскую и неонатальную инфекционную заболеваемость при двух схемах антибиотикопрофилактики: ампициллин с гентамицином и только ампициллин.

Дизайн исследования: Рандомизированное контролируемое исследование было проведено с ноября 2022 по март 2024 года в университетской больнице третичного уровня. Критериями включения были одноплодная беременность доношенного срока ≥37 0/7 недели, головное предлежание, неизвестный статус по стрептококку группы B и дородовое излитие околоплодных вод без активной родовой деятельности. Критериями исключения были аллергия на пенициллин/гентамицин, противопоказания к вагинальным родам и текущая антибактериальная терапия. Участниц рандомизировали через 12–18 часов после дородового излития околоплодных вод в группы ампициллин + гентамицин (n=102) или только ампициллин (n=102). До начала введения антибиотиков через 18 часов после дородового излития околоплодных вод распределение оставалось для них неизвестным. Антибиотики назначали до родоразрешения. Первичной конечной точкой был клинический хориоамнионит. Вторичными материнскими исходами были послеродовой эндометрит, перипартальные инфекции, интранатальная лихорадка и комбинированный показатель послеродовой материнской заболеваемости, определяемый как наличие послеродового эндометрита, послеродовой антибактериальной терапии длительностью более 24 часов, инфекции раны или госпитализации по поводу инфекции более 5 дней. Неонатальная комбинированная неблагоприятная конечная точка включала подтверждённый посевом неонатальный сепсис, перевод в отделение интенсивной терапии новорождённых, эмпирическую антибактериальную терапию в отделении интенсивной терапии новорождённых, проведение сепсис-обследования и госпитализацию по поводу инфекции более 5 дней. Микробиологические находки оценивали по посевам мазков из хориоамниотических оболочек. Анализ проводили по принципу намерения лечить. Для первичной конечной точки рассчитывали число пациентов, которых необходимо пролечить. Многофакторную логистическую регрессию применяли для прогнозирования клинического хориоамнионита с учётом схемы антибиотикотерапии, длительности дородового излития околоплодных вод, числа родов, индекса массы тела, срока родоразрешения, возраста матери, мекониального окрашивания и сахарного диабета.

Результаты: Назначение ампициллина с гентамицином было связано с более низкой частотой клинического хориоамнионита (1/102 [1,0%] против 8/102 [7,8%], P=.035), интранатальной лихорадки (8/102 [8,0%] против 18/102 [18,0%], P=.036) и общей перипартальной инфекции (1/102 [1,0%] против 10/102 [9,8%], P=.005). Число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить 1 случай клинического хориоамнионита, составило 14,7 (95% доверительный интервал 10,2–27,0). Частота комбинированных послеродовых материнских осложнений также была ниже в группе ампициллина с гентамицином (0/102 [0%] против 6/102 [5,9%], P=.029). Назначение ампициллина с гентамицином было связано с более низкой частотой комбинированного неблагоприятного неонатального исхода (11/102 [10,8%] против 22/102 [21,6%], P=.036) и сепсис-обследований (8/102 [7,8%] против 18/102 [17,6%], P=.036), а также с более короткой медианной длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии новорождённых (3,0 против 3,5 дня, P=.047). Частота положительных посевов Enterobacteriaceae из образцов с хориоамниотических оболочек после назначения ампициллина с гентамицином была ниже (17/85 [20%] против 45/89 [51%] при монотерапии ампициллином, P<.001).

Выводы: При дородовом излитии околоплодных вод у доношенных пациенток профилактика ампициллином с гентамицином по сравнению с одним ампициллином привела к более низкой частоте клинического хориоамнионита, послеродовых материнских осложнений и неблагоприятных неонатальных исходов. Пришло время пересмотреть схему антимикробной профилактики при дородовом излитии околоплодных вод в доношенном сроке.