Клинические рекомендации AGA: желудочно-кишечные проявления, вегетативная и иммунная дисфункция при гипермобильном синдроме Элерса—Данлоса: экспертный обзор

Описание: Цель этого экспертного обзора в рамках обновления клинических рекомендаций — изложить основные принципы обследования и лечения пациентов с расстройствами взаимодействия кишечника и мозга (DGBI), гипермобильным синдромом Элерса—Данлоса (hEDS) или расстройствами спектра гипермобильности (HSD), у которых одновременно наблюдаются синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS) и/или синдром активации тучных клеток (MCAS).

Методы: Экспертный обзор был подготовлен и одобрен Комитетом Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) по обновлению клинических рекомендаций и руководящим советом AGA для предоставления своевременных рекомендаций по вопросу, имеющему большое клиническое значение для членов AGA. Обзор прошёл внутреннюю экспертную оценку в Комитете по обновлению клинических рекомендаций и внешнюю экспертную оценку в соответствии со стандартными процедурами журнала Clinical Gastroenterology and Hepatology. Эти рекомендации по оптимальной клинической практике основаны на анализе опубликованных данных и мнении экспертов. Поскольку систематические обзоры не проводились, для данных рекомендаций не определялись формальные оценки качества доказательств или силы изложенных положений.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 1: Врачи должны знать об описанных взаимосвязях между hEDS или HSD и POTS и/или MCAS, а также об общих для них желудочно-кишечных проявлениях. Хотя существуют теоретические объяснения этих взаимосвязей, экспериментальные данные о биологических механизмах, лежащих в их основе, ограниченны и продолжают накапливаться.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 2: Обследование на POTS и MCAS следует назначать пациентам с клиническими проявлениями этих состояний; имеющиеся данные не поддерживают универсальное обследование на POTS и MCAS всех пациентов с hEDS или HSD.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 3: Гастроэнтерологам, принимающим пациентов с DGBI, следует уточнять наличие гипермобильности суставов и настоятельно рекомендовать включить оценку гипермобильности суставов по шкале Бейтона в повседневную практику в качестве скринингового инструмента. При положительном результате скрининга можно применить диагностические критерии hEDS 2017 года (https://www.ehlers-danlos.com/wp-content/uploads/2017/05/hEDS-Dx-Criteria-checklist-1.pdf) или направить пациента к соответствующему специалисту, если такая возможность доступна.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 4: У пациентов с hEDS или HSD и рефрактерными желудочно-кишечными симптомами, которые также сообщают о непереносимости вертикального положения, следует рассмотреть обследование на POTS с измерением показателей жизнедеятельности в ортостазе (например, симптомное увеличение частоты сердечных сокращений на 30 уд./мин и более через 10 минут стояния при активной ортостатической пробе или проведении тилт-теста при отсутствии ортостатической гипотензии), а также направление в специализированное учреждение (например, к кардиологу или неврологу) для исследования функции вегетативной нервной системы. Это следует делать после исключения побочных эффектов лекарственных препаратов и попытки соответствующей коррекции образа жизни или поведения (например, обеспечения достаточного потребления жидкости и регулярной физической активности). Такое обследование не требуется всем пациентам с hEDS или HSD, у которых имеются только желудочно-кишечные симптомы.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 5: У пациентов с hEDS или HSD и DGBI, обращающихся к гастроэнтерологу, следует рассмотреть обследование на заболевания тучных клеток, включая MCAS, если у них имеются эпизодические симптомы, указывающие на более распространённое заболевание тучных клеток (например, висцеральная и соматическая боль, зуд, приливы, потливость, крапивница, ангионевротический отёк, свистящее дыхание, тахикардия, абдоминальные спазмы, рвота, тошнота, диарея, урогинекологические и неврологические жалобы), затрагивающие две или более физиологические системы (например, кожную, желудочно-кишечную, сердечно-сосудистую, дыхательную и нейропсихиатрическую). Однако имеющиеся данные не поддерживают рутинное обследование на эти заболевания при желудочно-кишечных симптомах у всех пациентов с hEDS или HSD без клинических или лабораторных признаков первичного либо вторичного заболевания тучных клеток.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 6: При подозрении на MCAS гастроэнтеролог может назначить определение уровня триптазы в сыворотке крови исходно и через 1–4 часа после обострения симптомов. Для подтверждения активации тучных клеток необходимо повышение показателя на 20% относительно исходного уровня плюс 2 нг/мл.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 7: Если клинические и/или лабораторные признаки подтверждают диагноз MCAS, пациента следует направить к аллергологу или в научно-исследовательский центр, специализирующийся на заболеваниях тучных клеток, где могут быть выполнены дополнительные исследования (например, определение N-метилгистамина, лейкотриена E4 и 11β-простагландина F2 в моче).

Рекомендация по оптимальной клинической практике 8: Диагностическое обследование пациентов с hEDS или HSD, сопутствующими POTS и/или MCAS, при наличии желудочно-кишечных симптомов, соответствующих DGBI, должно проводиться по тому же принципу, что и в общей популяции, включая положительную симптом-ориентированную диагностическую стратегию и ограниченное неинвазивное обследование.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 9: У пациентов с hEDS или HSD и разнообразными желудочно-кишечными симптомами целесообразно рассматривать обследование на целиакию уже на ранних этапах диагностики, а не ограничивать его пациентами с диареей. Данных недостаточно для обоснования рутинного обследования на дефицит дисахаридаз или другие обусловленные рационом механизмы как причины желудочно-кишечных симптомов при hEDS или HSD.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 10: У пациентов с hEDS или HSD и симптомами со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как ощущение неполного опорожнения кишечника, следует рассмотреть обследование на функциональные расстройства дефекации с помощью аноректальной манометрии, теста с изгнанием баллона или дефекографии, учитывая высокую распространённость дисфункции мышц тазового дна в этой популяции, особенно гипочувствительности прямой кишки.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 11: У пациентов с hEDS или HSD и сопутствующим POTS, предъявляющих хронические симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, после надлежащего исключения анатомических и структурных заболеваний следует своевременно исследовать моторную функцию желудка (например, оценить эвакуацию желудка и/или его аккомодацию), поскольку нарушения эвакуации желудка могут встречаться чаще, чем в общей популяции.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 12: Медикаментозное лечение желудочно-кишечных симптомов при hEDS или HSD и POTS/MCAS должно быть направлено на наиболее выраженные симптомы и выявленные нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Помимо стандартного лечения DGBI и нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, необходимо лечить симптомы, обусловленные POTS и/или MCAS.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 13: Лечение POTS может включать увеличение потребления жидкости и соли, тренировку с физическими нагрузками и использование компрессионного трикотажа. У пациентов, не отвечающих на консервативные меры по изменению образа жизни, следует рассмотреть специальные лекарственные методы увеличения объёма циркулирующей крови, контроля частоты сердечных сокращений и вазоконстрикции при междисциплинарном ведении с участием специалистов разных профилей (например, кардиолога и невролога).

Рекомендация по оптимальной клинической практике 14: При подозрении на MCAS пациентам может быть полезно лечение антагонистами гистаминовых рецепторов и/или стабилизаторами тучных клеток, а также избегание триггеров, таких как определённые продукты питания, алкоголь, резкие запахи, изменения температуры, механические воздействия (например, трение), эмоциональный стресс, пыльца, плесень или некоторые лекарственные препараты (например, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и йодсодержащие контрастные вещества).

Рекомендация по оптимальной клинической практике 15: Помимо общей нутритивной поддержки, для уменьшения желудочно-кишечных симптомов можно рассмотреть специальные диеты, включая диету при гастропарезе (то есть диету с продуктами небольшого размера частиц) и различные элиминационные диеты (например, с низким содержанием ферментируемых углеводов, без глютена или молочных продуктов, с низким содержанием гистамина). Диетотерапию следует проводить при соответствующем консультировании или наблюдении специалиста по питанию, чтобы избежать неблагоприятных последствий чрезмерных ограничений в рационе.

Рекомендация по оптимальной клинической практике 16: Лечение хронических желудочно-кишечных симптомов у пациентов с hEDS или HSD, у которых отсутствуют симптомы, соответствующие POTS или MCAS, должно соответствовать существующим подходам к лечению DGBI и нарушений моторики желудочно-кишечного тракта в общей популяции, включая при необходимости комплексное междисциплинарное ведение с участием специалистов разных профилей (например, кардиолога, ревматолога, диетолога и психолога).