Влияние окончательной окклюзии маточных артерий на маркеры овариального резерва при лапароскопической миомэктомии: рандомизированное контролируемое исследование с 2-летним наблюдением

Вопрос исследования: Оказывает ли окончательная окклюзия маточных артерий краткосрочное или долгосрочное влияние на маркеры овариального резерва у женщин репродуктивного возраста, которым выполняют лапароскопическую миомэктомию?

Ответ: Профилактическая окончательная окклюзия маточных артерий (ОМА) во время лапароскопической миомэктомии уменьшает интраоперационную кровопотерю, но не влияет на уровень сывороточного АМГ ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе у женщин репродуктивного возраста.

Что уже известно: Лейомиомы матки — самые частые доброкачественные опухоли у женщин репродуктивного возраста. У пациенток с симптомами, желающих сохранить матку, особенно при планировании беременности в будущем, методом выбора при субсерозных и интрамуральных лейомиомах остается хирургическая миомэктомия. Для контроля кровотечения во время операции можно выполнять временную или окончательную окклюзию маточных артерий, однако ее влияние на маркеры овариального резерва до сих пор неясно. В одном рандомизированном исследовании с 1-летним наблюдением показано, что временная двусторонняя ОМА при лапароскопической миомэктомии незначительно снижает уровень АМГ на 2-е сутки после операции, но не оказывает значимого влияния через 3, 6 и 12 месяцев.

Дизайн, размер, длительность исследования: Мы провели рандомизированное контролируемое исследование с 2-летним наблюдением для оценки влияния окончательной окклюзии маточных артерий на маркеры овариального резерва с помощью последовательного измерения уровня АМГ и подсчета антральных фолликулов по данным ультразвукового исследования. В исследование включили 58 женщин с симптомными лейомиомами FIGO типа 3–6, которым была запланирована лапароскопическая миомэктомия в период с июля 2015 по октябрь 2021 года. Распределение пациенток сообщали хирургу непосредственно перед началом операции; женщины оставались ослеплены относительно групповой принадлежности на протяжении всего исследования.

Участники/материалы, условия, методы: Пациенток рандомизировали в две группы: группу ОМА (лапароскопическая миомэктомия с профилактической окклюзией маточных артерий) (n = 29) и группу без ОМА (лапароскопическая миомэктомия без окклюзии маточных артерий, но с внутримышечным введением сосудосуживающих препаратов) (n = 29). Уровень сывороточного АМГ и число антральных фолликулов оценивали исходно (T0) и затем через 1 месяц (T1), 3 месяца (T3), 6 месяцев (T6), 12 месяцев (T12) и 24 месяца (T24) после операции. В качестве вторичных исходов также оценивали интраоперационную кровопотерю, динамику маточного кровотечения и болевого синдрома, а также рецидив лейомиомы. Отслеживали наступление беременности и живорождение.

Основные результаты и роль случайности: По исходным характеристикам группы не различались по возрасту, индексу массы тела, этнической принадлежности, паритету, желанию забеременеть, гормональной терапии, числу и размеру лейомиом, исходному уровню гемоглобина, симптомам маточного кровотечения, исходному уровню сывороточного АМГ и числу антральных фолликулов. Средняя длительность операции была одинаковой в обеих группах. Средняя кровопотеря во время операции составила 138 ± 104 мл в группе ОМА против 436 ± 498 мл в контрольной группе (P < 0,001). В группе ОМА интраоперационная кровопотеря более 500 мл не отмечалась, тогда как в группе без ОМА она была у 32,1% пациенток (P < 0,01). По клиническим симптомам у большинства пациенток обеих групп к последнему визиту наблюдения (24 месяца) по сравнению с исходным уровнем уменьшился объем менструальных выделений; та же тенденция отмечалась в отношении дисменореи с уменьшением выраженности боли в обеих группах. Риск рецидива лейомиомы между группами не различался. Уровни сывороточного АМГ не различались между группами ни в один из сроков наблюдения (T1, T3, T6, T12 и T24), и была продемонстрирована не меньшая эффективность профилактической окклюзии при границе не меньшей эффективности [-3,5 пмоль/л]. Различия средних значений и 95% ДИ (в скобках) составили: на T1 -0,11 (-2,14 до 2,40), на T3 -0,25 (-2,36 до 2,21), на T6 0,81 (-2,69 до 3,84), на T12 -0,95 (-3,15 до 1,33) и на T24 1,18 (-1,95 до 3,82). Число антральных фолликулов не различалось между группами ни в один из сроков; однако доказать не меньшую эффективность профилактической окклюзии не удалось, вероятно, из-за высокой вариабельности этого показателя.

Ограничения, причины для осторожности: Размер выборки рассчитывали для выявления клинически значимого различия по сывороточному АМГ не менее чем в две трети стандартного отклонения, однако нельзя исключить, что больший размер выборки позволил бы выявить более небольшое влияние на уровень сывороточного АМГ.

Широкие последствия результатов: Профилактическая ОМА во время лапароскопической миомэктомии не ухудшает маркеры овариального резерва и может безопасно использоваться для улучшения контроля периоперационного кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Включение ОМА как профилактической меры при лапароскопической миомэктомии может повысить безопасность вмешательства.

Финансирование/конфликт интересов: Исследование финансировалось отделением педиатрии, гинекологии и акушерства Женевских университетских больниц. Конфликты интересов отсутствуют.

Регистрационный номер исследования: NCT02563392.

Дата регистрации исследования: 9 июля 2015 года.

Дата включения первой пациентки: июль 2015 года.