Клинические исходы после внедрения комплекса мер по безопасности при оперативных влагалищных родах: проспективное обсервационное исследование и анализ временных рядов

Введение: Неблагоприятные исходы при оперативных влагалищных родах связаны с нераспознанным неправильным положением плода, недостаточной междисциплинарной коммуникацией и отклонением от принятых рекомендаций. Мы внедрили комплекс мер по безопасности, включавший рутинное интрародовое ультразвуковое исследование, структурированные тайм-аут и процедурный чек-лист, опрос о впечатлении от родов и маршрут послеродового разбора.

Цель: Сравнить клинические исходы оперативных влагалищных родов до и после внедрения комплекса мер по безопасности в Monash Health, Мельбурн, Австралия.

Дизайн исследования: Мы сравнили клинические исходы до и после внедрения комплекса у всех женщин, у которых были выполнены оперативные влагалищные роды или кесарево сечение при полном раскрытии шейки матки при доношенном одноплодном головном плоде без аномалий в Monash Health. После внедрения комплекса данные проспективно собирали с августа 2022 года по август 2024 года и сопоставляли с исторической контрольной когортой с ноября 2019 года по ноябрь 2021 года, до первоначального пилотного внедрения комплекса. Для оценки изменения трендов исходов во времени выполнили анализ прерванных временных рядов. Первичной конечной точкой был составной показатель неонатальной заболеваемости, включавший оценку по шкале Апгар менее 7 на 5-й минуте, лактат в пуповинной крови более 8 ммоль/л, тяжелую родовую травму, интубацию или непрямой массаж сердца, терапевтическое охлаждение и перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Результаты: В исследование включили 2427 и 2914 родов, соответствовавших критериям включения, в постбандловом и пребандловом периодах соответственно. После внедрения комплекса матери были старше (30,5±4,8 против 30,1±4,9; P=.006), срок беременности был немного больше (39,5 [38,7; 40,3] против 39,4 [38,5; 40,2]; P=.003), чаще роды вели акушеры-специалисты (56,1% против 47,7%; P<.001), чаще выполняли ультразвуковое исследование (55,8% против 5,0%; P<.001), чаще отмечали низкий уровень предлежащей части по отношению к седалищным остям (54,1% против 49,4%; P=.001), тогда как реже определяли передний вид затылочного предлежания (71,2% против 74,4%; P=.03) и реже отсутствовала документация клинической оценки (0,8% против 3,4%; P<.001). В целом частота наложения щипцов, вакуум-экстракции и кесарева сечения при полном раскрытии существенно не различалась; однако после внедрения комплекса чаще выполняли кесарево сечение без попытки оперативного влагалищного родоразрешения (9,5% против 7,8%; P=.03), реже наблюдали роды с ≥4 тракциями или ≥2 отрывами чашечки (5,8% против 8,5%; P<.001) и реже отмечали неудачные оперативные влагалищные роды (6,3% против 8,3%; P=.005). Значимых различий по заранее определенному составному неонатальному исходу не было (14,2% против 13,9%; P=.80); однако значительно реже ребенок рождался в неожиданном положении (0,7% против 2,8%; P<.001), ниже были частота тяжелой родовой травмы у новорожденных (1,3% против 2,5%; P<.001) и частота госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных (1,8% против 2,7%; P=.02). Частота послеродового кровотечения более 1000 мл была выше (17,6% против 15,2%; P=0,02), но различий по переливаниям крови (3,7% против 3,8%; P=0.96) и акушерскому повреждению анального сфинктера (4,8% против 5,4%; P=0.38) не было. Анализ прерванных временных рядов показал значимое снижение на этапе внедрения для кесарева сечения при полном раскрытии (-5,9%; 95% доверительный интервал, -11,77 до 0,11; P=.05), неудачной попытки оперативного влагалищного родоразрешения (-5,1%; 95% доверительный интервал, -8,74 до 1,37; P=.008) и кесарева сечения по поводу неудачного оперативного влагалищного родоразрешения (-2,4%; 95% доверительный интервал, -4,48 до 0,31; P=0.03), без значимых различий по неонатальной или материнской заболеваемости.

Выводы: Внедрение комплекса мер по безопасности при оперативных влагалищных родах снизило частоту неудачных оперативных влагалищных родов и, возможно, уменьшило частоту родовой травмы у новорожденных и госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных.