Гормональная терапия у женщин в постменопаузе и риск гиперплазии или рака эндометрия

Обоснование: Снижение концентрации эстрогенов в крови в период менопаузы может вызывать симптомы, ухудшающие здоровье и самочувствие. Эстрогенотерапия представляет собой наиболее эффективный метод лечения, однако может быть связана с некоторыми неблагоприятными последствиями для здоровья, включая патологию эндометрия. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 1999 г. и последний раз обновлявшегося в 2012 г.

Цель: Оценить влияние различных схем гормональной терапии на профилактику гиперплазии и рака эндометрия у женщин в постменопаузе. Определить минимальную эффективную дозу прогестогена, применяемого в комбинации с эстрогенотерапией для защиты эндометрия.

Методы поиска: Поиск исследований проводили в специализированном регистре Кокрановской группы по гинекологии и фертильности, CENTRAL (включающем данные двух регистров исследований и CINAHL), MEDLINE, Embase и PsycINFO по 22 июля 2024 г. Кроме того, проверяли списки литературы и связывались с авторами исследований для выявления дополнительных публикаций.

Критерии отбора: Изучали монотерапию эстрогенами, непрерывную комбинированную терапию эстрогеном и прогестогеном, а также последовательную комбинированную терапию эстрогеном и прогестогеном, назначавшиеся не менее чем на 1 год. Эти вмешательства могли сравниваться между собой или с плацебо. В исследованиях должны были быть представлены показатели гиперплазии или рака эндометрия, подтверждённых гистологически.

Исходы: Критически важными исходами считали гиперплазию и рак эндометрия через 1 год и позднее. Важными исходами были соблюдение режима терапии, необходимость дополнительных вмешательств и прекращение лечения из-за нежелательных явлений.

Риск систематической ошибки: Использовали исходный инструмент Cochrane для оценки риска систематической ошибки (RoB 1).

Методы синтеза: При возможности проведения метаанализа рассчитывали отношения шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (ДИ). Для оценки определённости доказательств по каждому исходу использовали GRADE.

Включённые исследования: В это обновление вошли 72 исследования с участием 40 652 женщин, проведённые в разных странах. В 42 исследованиях участвовали несколько центров.

Сводка результатов: Число исследований с зарегистрированными случаями рака эндометрия было слишком мало, чтобы сделать выводы об этом исходе. Результаты по гиперплазии эндометрия представлены ниже.

Монотерапия эстрогенами в сравнении с плацебо: Монотерапия эстрогенами, вероятно, повышает риск гиперплазии эндометрия через 1 год по сравнению с плацебо: 22–43 случая на 1000 женщин против 5 случаев на 1000 женщин; ОШ 5,86, 95% ДИ 4,09–8,40; I² = 0%; 6 РКИ, 2493 женщины; доказательства средней степени определённости. Монотерапия эстрогенами, вероятно, повышает риск гиперплазии эндометрия и после 1 года: 40–68 случаев на 1000 женщин против 6 случаев на 1000 женщин; ОШ 8,97, 95% ДИ 6,78–11,87; I² = 49%; 9 РКИ, 2539 женщин; доказательства средней степени определённости.

Непрерывная комбинированная терапия эстрогеном и прогестогеном в сравнении с плацебо: Непрерывная комбинированная терапия может практически не влиять на риск гиперплазии эндометрия через 1 год по сравнению с плацебо: 0–16 случаев на 1000 женщин против 5 случаев на 1000 женщин; ОШ 0,51, 95% ДИ 0,08–3,38; I² = 48%; 4 РКИ, 3893 женщины; доказательства низкой степени определённости. В отношении влияния непрерывной комбинированной терапии после 1 года уверенности нет: ОШ 0,25, 95% ДИ 0,04–1,40; I² = 47%; 4 РКИ, 789 женщин; доказательства очень низкой степени определённости.

Последовательная комбинированная терапия эстрогеном и прогестогеном в сравнении с плацебо: Последовательная комбинированная терапия может повышать риск гиперплазии эндометрия через 1 год по сравнению с плацебо: 6–27 случаев на 1000 женщин против 2 случаев на 1000 женщин; ОШ 5,53, 95% ДИ 2,60–11,76; I² = 0%; 4 РКИ, 1030 женщин; доказательства низкой степени определённости. После 1 года последовательная комбинированная терапия может практически не влиять на риск гиперплазии эндометрия: 16–97 случаев на 1000 женщин против 20 случаев на 1000 женщин; ОШ 2,30, 95% ДИ 0,76–6,99; I² = 0%; 3 РКИ, 534 женщины; доказательства низкой степени определённости.

Монотерапия эстрогенами в сравнении с непрерывной комбинированной терапией эстрогеном и прогестогеном: Монотерапия эстрогенами, вероятно, повышает риск гиперплазии эндометрия через 1 год по сравнению с непрерывной комбинированной терапией: 46–75 случаев на 1000 женщин против 3 случаев на 1000 женщин; ОШ 21,90, 95% ДИ 16,76–28,62; I² = 53%; 11 РКИ, 7856 женщин; доказательства средней степени определённости. После 1 года монотерапия эстрогенами также, вероятно, повышает риск гиперплазии эндометрия по сравнению с непрерывной комбинированной терапией: 33–73 случая на 1000 женщин против 3 случаев на 1000 женщин; ОШ 16,78, 95% ДИ 11,01–25,55; I² = 69%; 3 РКИ, 1191 женщина; доказательства средней степени определённости.

Монотерапия эстрогенами в сравнении с последовательной комбинированной терапией эстрогеном и прогестогеном: Монотерапия эстрогенами может повышать риск гиперплазии эндометрия через 1 год по сравнению с последовательной комбинированной терапией: 156–301 случай на 1000 женщин против 16 случаев на 1000 женщин; ОШ 17,19, 95% ДИ 11,27–26,22; I² = 70%; 5 РКИ, 2354 женщины; доказательства низкой степени определённости. После 1 года монотерапия эстрогенами может повышать риск гиперплазии эндометрия по сравнению с последовательной комбинированной терапией: 379–612 случаев на 1000 женщин против 49 случаев на 1000 женщин; ОШ 19,21, 95% ДИ 11,95–30,90; I² = 15%; 2 РКИ, 417 женщин; доказательства низкой степени определённости.

Непрерывная комбинированная терапия эстрогеном и прогестогеном в сравнении с последовательной комбинированной терапией эстрогеном и прогестогеном: Число зарегистрированных случаев во всех анализах было недостаточным для формулирования выводов.

Сравнение доз при непрерывной комбинированной терапии эстрогеном и прогестогеном: Влияние эстрогена в умеренной дозе в сочетании с прогестогеном в низкой дозе по сравнению с эстрогеном в умеренной дозе в сочетании с прогестогеном в умеренной дозе на риск гиперплазии эндометрия через 1 год остаётся неопределённым: ОШ 1,18, 95% ДИ 0,24–5,84; I² = 36%; 2 РКИ, 2363 женщины; доказательства очень низкой степени определённости. Число случаев в остальных сравнениях доз было недостаточным для формулирования выводов.

Сравнение доз при последовательной комбинированной терапии эстрогеном и прогестогеном: Эстроген в умеренной дозе в сочетании с прогестогеном в низкой дозе может практически не отличаться от эстрогена в умеренной дозе в сочетании с прогестогеном в умеренной дозе по влиянию на риск гиперплазии эндометрия через 1 год: 3–32 случая на 1000 женщин против 6 случаев на 1000 женщин; ОШ 1,66, 95% ДИ 0,49–5,65; I² = 0%; 4 РКИ, 1072 женщины; доказательства низкой степени определённости. Число случаев в остальных сравнениях доз было недостаточным для формулирования выводов.

Выводы авторов: По сравнению с плацебо и непрерывной комбинированной терапией монотерапия эстрогенами, вероятно, повышает риск гиперплазии эндометрия через 1 год и позднее. Последовательная комбинированная терапия может повышать риск гиперплазии эндометрия через 1 год по сравнению с плацебо. Доказательства в отношении непрерывной и последовательной комбинированной терапии, а также сравнений доз при этих схемах менее определённы. В исследованиях зарегистрировано мало случаев, а длительное наблюдение было затруднено. Рак эндометрия встречался редко, и статистическая мощность исследований была недостаточной для получения убедительных выводов.

Финансирование: Обзор не имел целевого финансирования.

Регистрация: Исходный обзор (1999 г.), DOI: 10.1002/14651858.CD000402. Обновление обзора (2004 г.), DOI: 10.1002/14651858.CD000402.pub2. Обновление обзора (2009 г.), DOI: 10.1002/14651858.CD000402.pub3. Обновление обзора (2012 г.), DOI: 10.1002/14651858.CD000402.pub4.