Прогестагены для профилактики выкидыша у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии

Обоснование: Прогестерон — женский половой гормон, который вызывает секреторные изменения в эндометрии, необходимые для успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Выкидыш — это ранняя потеря беременности. У женщин с привычным невынашиванием предполагают, что причиной может быть недостаточная секреция прогестерона. Поэтому клиницисты иногда назначают прогестагены — препараты, взаимодействующие с рецепторами прогестерона, — начиная с I триместра беременности, чтобы попытаться предотвратить самопроизвольный выкидыш. Важно понять, приносит ли это пользу или вред. Это обновление обзора, последний раз опубликованного в 2019 году. В предыдущие версии входили два исследования, которые впоследствии были отозваны. В это обновление включили повторный поиск исследований и оценку всех работ с использованием инструмента Cochrane Trustworthiness Screening Tool.

Цель: Оценить пользу и вред прогестагенов как профилактической терапии для предотвращения привычного невынашивания беременности.

Методы поиска: Для этого обновления мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, регистре исследований Cochrane Pregnancy and Childbirth, ClinicalTrials.gov и Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ (июль 2024 года). Мы также просмотрели списки литературы в соответствующих статьях, при необходимости пытались связаться с авторами исследований и обращались к экспертам в этой области в поисках неопубликованных работ.

Критерии включения: Мы включали рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования у беременных участниц, в которых сравнивали прогестагены с плацебо или отсутствием лечения, назначаемые с целью профилактики выкидыша. Мы включали исследования участниц с привычным невынашиванием беременности (обычно неясного происхождения), начавших лечение прогестагенами в I триместре. Исследования по лечению угрожающего выкидыша или у женщин, забеременевших в результате экстракорпорального оплодотворения, исключали.

Исходы: Критическим исходом был выкидыш. Основными значимыми исходами были частота живорождения и преждевременных родов (< 37 недель гестации). Другие важные исходы включали неонатальную смерть, аномалии наружных половых органов плода, мертворождение, низкую массу тела при рождении (< 2500 г), нежелательные явления у матери и поступление новорожденного в отделение интенсивной терапии. Другими интересующими исходами у матери были выраженность утренней тошноты, тромбоэмболические события, депрессия, госпитализация в отделение специального ухода и последующая фертильность.

Риск систематической ошибки: Два автора обзора оценивали исследования с использованием инструмента RoB 1 по смещению при отборе, выполнении, оценке, выбывании, неполным данным по исходам, избирательной отчетности и другим видам систематической ошибки.

Методы синтеза: Два автора обзора независимо оценивали исследования на соответствие критериям включения и риск систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их точность. Два рецензента оценивали достоверность доказательств по подходу GRADE. Для объединения результатов использовали модель случайных эффектов.

Включенные исследования: Критериям включения соответствовали 9 исследований с 1426 рандомизированными участницами. В 8 исследованиях были данные, пригодные для анализа, для 1276 участниц. В целом риск систематической ошибки был низким в 6 исследованиях, тогда как в 3 были области для беспокойства. Поскольку в немногих исследованиях сообщалось о важных исходах, неопределенность для этих исходов была высокой, что ограничивало достоверность соответствующих анализов.

Синтез результатов: В 7 включенных исследованиях лечение сравнивали с плацебо, а в 2 — с отсутствием лечения. Исследования были как многоцентровыми, так и одноцентровыми, проведенными в Иордании, Великобритании, Нидерландах и США. В 3 исследованиях участницы имели 3 и более последовательных выкидышей, а в 6 — 2 и более последовательных выкидышей. Путь введения, доза и продолжительность терапии прогестагенами варьировали между исследованиями. В большинстве исследований риск систематической ошибки по основным доменам был низким. Данные для анализов внесли 8 исследований с 1276 участницами. Метаанализ позволяет предположить, что прогестагенная поддержка, вероятно, дает мало или вовсе не дает различий по частоте выкидышей по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (отношение рисков [RR] 0,91, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,76–1,07; I2 = 0%; 8 исследований, 1276 участниц; доказательства умеренной достоверности). Анализы подгрупп, сравнивавшие исследования с плацебо-контролем и без него, исследования у участниц с 3 и более выкидышами в анамнезе и с 2 и более выкидышами, а также различные пути введения, не показали четких различий между подгруппами по частоте выкидышей. У женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии, получавших прогестагены, вероятно, также наблюдалось мало или вовсе не наблюдалось различий по частоте живорождения по сравнению с плацебо (RR 1,04, 95% ДИ 0,96–1,12; 5 исследований, 1063 участницы; доказательства умеренной достоверности). Влияние на частоту преждевременных родов остается неопределенным; вероятно, различий также мало или нет вовсе (RR 1,15, 95% ДИ 0,55–2,41; 3 исследования, 256 участниц; доказательства очень низкой достоверности). Четких различий у женщин, получавших прогестагены, не выявлено и по другим важным исходам, включая неонатальную смерть, аномалии наружных половых органов плода и мертворождение. Данных по другим важным исходам, таким как низкая масса тела при рождении, нежелательные явления у матери, тератогенные эффекты или поступление в отделение специального ухода, было мало или не было вовсе. Ни в одном из исследований не сообщалось о других важных материнских исходах, включая выраженность утренней тошноты, тромбоэмболические события, депрессию, госпитализацию в отделение специального ухода или последующую фертильность.