Буферные растворы по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида для реанимации у взрослых и детей в критическом состоянии

<b>Введение:</b> Инфузионная терапия — одно из основных вмешательств у пациентов в критическом состоянии, однако единого мнения о том, какой раствор следует использовать, нет. Выделяют два основных типа: коллоидные и кристаллоидные растворы. Наиболее часто применяют 0,9% раствор натрия хлорида. Буферные растворы могут иметь теоретические преимущества (например, вызывать менее выраженный метаболический ацидоз и меньше нарушений электролитного баланса), но их клиническая значимость неизвестна. Это обновление обзора, опубликованного в 2019 году.

<b>Цель:</b> Оценить эффект буферных растворов по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида для реанимации или поддерживающей терапии у взрослых и детей в критическом состоянии.

<b>Методы:</b> В июле 2023 года были выполнены поиски в CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL и четырех регистрах исследований. Были проверены списки литературы, проведен поиск по цитированиям в обоих направлениях для соответствующих статей и связались с авторами исследований для выявления дополнительных работ. Хотя поиск был обновлен в июне 2025 года, его результаты еще не полностью включены в обзор.

<b>Критерии отбора:</b> В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования с параллельным или перекрестным дизайном, в которых в условиях интенсивной терапии сравнивали буферные растворы и 0,9% раствор натрия хлорида при реанимации или поддерживающей терапии. Включали исследования с участниками, которым инфузионная терапия была необходима из-за критического состояния (включая травму и ожоги) либо во время экстренного хирургического вмешательства на фоне критического состояния. Включали исследования у взрослых, детей или обеих групп. Исключали исследования у пациентов, подвергавшихся плановым операциям, и исследования с несколькими вмешательствами в одной группе.

<b>Исходы:</b> Критическими исходами были общая внутрибольничная смертность и острое повреждение почек. Важными исходами были дисфункция органов, потребность в заместительной почечной терапии, дни без органной поддержки, нарушения электролитного баланса, кровопотеря или переливание крови, нарушения коагуляции, общий объем реанимационной жидкости, качество жизни и стоимость. Для таблицы основных результатов обзора были выбраны ключевые исходы для лиц, принимающих решения: два критических исхода и два важных исхода — дисфункция органов и нарушения электролитного баланса.

<b>Оценка риска систематической ошибки:</b> Два автора обзора независимо оценивали риск систематической ошибки в каждом включенном исследовании с использованием инструмента Cochrane RoB 1. Финансирование фармацевтической промышленностью рассматривали как потенциальный источник систематической ошибки.

<b>Методы синтеза:</b> По возможности результаты по каждому исходу объединяли с помощью метаанализа случайных эффектов. Исходы представляли в виде отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ). Для оценки достоверности доказательств использовали подход GRADE.

<b>Включенные исследования:</b> Было включено 34 исследования с общим числом 37 859 участников. Два рандомизированных исследования с 26 854 участниками обеспечили более 70% всей выборки. В 22 исследованиях участвовали взрослые, в 12 — дети. Во всех исследованиях были включены пациенты в критическом состоянии: с диабетическим кетоацидозом (6 исследований), острым панкреатитом (5), тяжелой дегидратацией (5), сепсисом или септическим шоком (4), тяжелой травмой (3), шоковым синдромом при лихорадке денге (2) и смешанными состояниями (9). Исследования проводились в 16 странах. Все работы были опубликованы на английском языке. 16 исследований были оценены как имеющие в целом низкий риск систематической ошибки (то есть низкий риск ошибки при сокрытии распределения, ослеплении участников и оценщиков, неполных данных по исходам и селективной отчетности). В остальных исследованиях имелись признаки систематической ошибки либо ее наличие нельзя было исключить.

<b>Синтез результатов:</b> Было показано, что буферные растворы по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида почти не влияют на общую внутрибольничную смертность или не влияют вовсе (ОШ 0,95, 95% ДИ 0,90–1,01; I² = 0%; 23 исследования, 36 452 участника; доказательства высокой достоверности). При частоте смертности 147 на 1000 буферные растворы могут уменьшить число смертей на 13 на 1000 или увеличить его на 1 на 1000. Было показано, что буферные растворы, вероятно, почти не влияют на острое повреждение почек или не влияют вовсе (ОШ 0,87, 95% ДИ 0,75–1,02; I² = 51%; 17 исследований, 30 832 участника; доказательства умеренной достоверности). Достоверность доказательств снижали из-за риска систематической ошибки. При частоте острого повреждения почек 140 на 1000 буферные растворы могут уменьшить его частоту на 31 на 1000 или увеличить на 2 на 1000. Эффект буферных растворов по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида на дисфункцию органов остается крайне неопределенным (ОШ 0,83, 95% ДИ 0,41–1,70; I² = 0%; 5 исследований, 266 участников; доказательства очень низкой достоверности), как и их влияние на натрий (средняя разница -0,26, 95% ДИ -2,29–1,77; I² = 79%; 7 исследований, 1246 участников; очень низкая достоверность) и калий (средняя разница 0,11, 95% ДИ -0,04–0,25; I² = 41%; 5 исследований, 1086 участников; очень низкая достоверность). По сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида буферные растворы могут снижать уровень хлорида (средняя разница -2,39, 95% ДИ -3,77–-1,00; I² = 90%; 11 исследований, 1981 участник) и могут повышать pH (средняя разница 0,06, 95% ДИ 0,02–0,10; I² = 88%; 6 исследований, 1224 участника) и бикарбонат (средняя разница 2,16, 95% ДИ 1,06–3,25; I² = 87%; 9 исследований, 1368 участников) — во всех случаях доказательства низкой достоверности. Достоверность доказательств снижали из-за риска систематической ошибки и неточности.

<b>Выводы авторов:</b> Буферные растворы не снижают общую внутрибольничную смертность по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида у пациентов в критическом состоянии и, вероятно, не уменьшают частоту острого повреждения почек. Доказательства в отношении дисфункции органов и нарушений электролитного баланса имеют низкую или очень низкую достоверность. По смертности имеются доказательства высокой достоверности, но для уточнения влияния буферных растворов на острое повреждение почек и другие исходы нужны дополнительные исследования. Будущие исследования должны включать недостаточно представленные группы пациентов (детей, пациентов нейрореанимационного профиля, женщин) и использовать стандартизированные, ориентированные на пациента исходы, чтобы расширить доказательную базу. После публикации 38 соответствующих продолжающихся исследований и оценки 9 исследований, ожидающих классификации, включение новых данных в этот обзор может изменить его выводы в отношении острого повреждения почек, дисфункции органов и нарушений электролитного баланса.

<b>Финансирование:</b> Первоначальный обзор и его обновление не имели финансирования.

<b>Регистрация:</b> Этот обзор 2026 года является обновлением обзора 2019 года. Обе версии выполнены в соответствии с опубликованным протоколом. Протокол (2016) доступен по адресу https://doi.org/10.1002/14651858.CD012247. Протокол был зарегистрирован в PROSPERO (CRD42016045988). Оригинальный обзор (2019) доступен по адресу https://doi.org/10.1002/14651858.CD012247.pub2.