Хирургическое лечение женщин с пролапсом переднего отдела тазового дна

Введение: Пролапс переднего отдела тазового дна — наиболее частая форма пролапса тазовых органов. Для снижения частоты рецидивов пролапса тазовых органов клиницисты использовали различные хирургические техники.

Цель: Определить пользу и вред хирургического лечения пролапса переднего отдела тазового дна.

Методы: Поиск в специализированном регистре Кокрейновского обзора по недержанию мочи выполнен 29 апреля 2024 года. В него входят записи, индексируемые в Кокрейновском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE, ClinicalTrials.gov и WHO ICTRP. Также вручную просмотрели журналы, материалы конференций и списки литературы включённых исследований.

Критерии отбора: Включали рандомизированные контролируемые исследования, сравнивавшие хирургические вмешательства у женщин с пролапсом переднего отдела тазового дна.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо отбирали исследования, оценивали риск систематической ошибки и извлекали данные.

Основные результаты: В обзор включили 41 рандомизированное контролируемое исследование с участием 4531 женщины. Надёжность доказательств варьировала от очень низкой до умеренной из-за риска систематической ошибки и неточности. Сравнение передней пластики собственными тканями с биологическим трансплантатом через 1–2 года. Вероятно, между методами почти нет разницы в отношении осознания пролапса (RR 1,20, 95% ДИ 0,80–1,81; 5 РКИ, 515 женщин; умеренная надёжность доказательств). Пластика собственными тканями, вероятно, повышает риск рецидива пролапса переднего отдела (RR 1,53, 95% ДИ 1,19–1,97; 8 РКИ, 707 женщин; умеренная надёжность доказательств); по оценке, если после биологического трансплантата рецидив возникал бы у 21% женщин, то после пластики собственными тканями рецидив был бы у 24–40%. Возможно, различий между группами по повторной операции по поводу пролапса почти нет или они минимальны (RR 0,99, 95% ДИ 0,45–2,17; 6 РКИ, 524 женщины; низкая надёжность доказательств). Операции по поводу стрессового недержания мочи не сообщались. Вероятно, различий между группами по диспареунии почти нет или они минимальны (RR 0,87, 95% ДИ 0,39–1,93; 2 РКИ, 151 женщина; умеренная надёжность доказательств). О диспареунии de novo не сообщалось. Сравнение передней пластики собственными тканями с трансвагинальной передней постоянной сеткой через 1–2 года. Пластика собственными тканями, вероятно, приводит к более частому ощущению пролапса, чем пластика передней сеткой (RR 1,77, 95% ДИ 1,37–2,27; 10 РКИ, 1203 женщины; умеренная надёжность доказательств); по оценке, если после сетки о пролапсе сообщали бы 13% женщин, то после пластики собственными тканями — 17–29%. Пластика собственными тканями может немного повышать риск рецидива пролапса переднего отдела (RR 3,21, 95% ДИ 2,27–4,55; 20 РКИ, 2483 женщины; низкая надёжность доказательств). Имелась умеренная гетерогенность (I = 73%). По оценке, если после сетки рецидив возникал бы у 13% женщин, то после пластики собственными тканями — у 29–58%. Повторная операция по поводу пролапса, вероятно, чаще требуется после пластики собственными тканями (RR 2,17, 95% ДИ 1,31–3,58; 14 РКИ, 1799 женщин; умеренная надёжность доказательств); по оценке, если после сетки повторная операция требовалась бы у 2% женщин, то после пластики собственными тканями — у 3–8%. Вероятно, различий между группами по операциям по поводу стрессового недержания мочи почти нет или они минимальны (RR 1,32, 95% ДИ 0,73–2,40; 6 РКИ, 967 женщин; умеренная надёжность доказательств). Вероятно, различий между группами по диспареунии почти нет или они минимальны (RR 1,06, 95% ДИ 0,59–1,90; 8 РКИ, 1096 женщин; умеренная надёжность доказательств). Вероятно, различий между группами по диспареунии de novo почти нет или они минимальны (RR 0,64, 95% ДИ 0,36–1,12; 11 РКИ, 797 женщин; умеренная надёжность доказательств); по оценке, если после сетки диспареуния отмечалась бы у 7% женщин, то после пластики собственными тканями — у 2–8%. Постоянная передняя вагинальная сетка по сравнению с абдоминальной сакрокольпопексией через 1 год. Возможно, различий между группами в отношении осознания пролапса почти нет или они минимальны (RR 0,93, 95% ДИ 0,45–1,94; 3 РКИ, 441 женщина; низкая надёжность доказательств). Имелась некоторая гетерогенность (I = 37%). Вероятно, различий между группами по рецидиву пролапса переднего отдела почти нет или они минимальны (RR 0,95, 95% ДИ 0,46–1,97; 4 РКИ, 306 женщин; умеренная надёжность доказательств). Имелась некоторая гетерогенность (I = 69%). По оценке, если после сакрокольпопексии рецидив возникал бы у 26% женщин, то после трансвагинальной сетчатой пластики — у 12–51%. Возможно, различий между группами по повторной операции по поводу пролапса почти нет или они минимальны (RR 1,68, 95% ДИ 0,56–5,04; 3 РКИ, 455 женщин; низкая надёжность доказательств). Возможно, различий между группами по повторной операции по поводу осложнений, связанных с сеткой, почти нет или они минимальны (RR 2,61, 95% ДИ 0,62–10,99; 2 РКИ, 373 женщины; низкая надёжность доказательств); по оценке, если после сакрокольпопексии повторная операция по поводу экспозиции сетки требовалась бы у 1% женщин, то после трансвагинальной сетчатой пластики — у 0,5–12%. Возможно, различий между группами по операциям по поводу стрессового недержания мочи почти нет или они минимальны (RR 0,78, 95% ДИ 0,20–3,12; 2 РКИ, 299 женщин; низкая надёжность доказательств). Имелась некоторая гетерогенность (I = 60%). Диспареуния не сообщалась. О диспареунии de novo после постоянной передней вагинальной сетки, вероятно, сообщалось чаще, чем после абдоминальной сакрокольпопексии (RR 2,15, 95% ДИ 1,17–3,98; 2 РКИ, 248 женщин; умеренная надёжность доказательств); по оценке, если после абдоминальной сакрокольпопексии диспареуния отмечалась бы у 10% женщин, то при постоянной вагинальной сетке — у 12–40%.

Выводы: Рецидив через 1–2 года, вероятно, чаще после пластики собственными тканями, чем после биологического трансплантата или рассасывающейся синтетической сетки. Данных по операциям по поводу стрессового недержания мочи нет. Передняя пластика собственными тканями, вероятно, повышает частоту осознания пролапса, рецидива и повторных операций по поводу пролапса по сравнению с трансвагинальной передней постоянной сеткой. Вероятно, после абдоминальной сакрокольпопексии женщины реже сообщают о диспареунии, чем после пластики постоянной сеткой. По другим исходам между сравниваемыми группами различий было мало или не было вовсе. Многие из оценённых трансвагинальных постоянных сеток сняты с рынка из-за сообщений об осложнениях. Пять исследований оценивали сетчатые наборы, которые доступны в настоящее время. Мы рекомендуем клиницистам и женщинам проявлять осторожность при использовании этих изделий, поскольку их долгосрочные безопасность и эффективность пока не установлены.