Острый хирургический живот, замаскированный метаболическим кризом: молниеносный ишемический колит при тяжёлом диабетическом кетоацидозе — описание клинического случая и обзор литературы

Введение: Боль в животе и желудочно-кишечные симптомы часто возникают при диабетическом кетоацидозе (ДКА) и обычно проходят после коррекции метаболических нарушений. Однако сохранение или усиление абдоминальных симптомов должно вызывать подозрение на неотложное внутрибрюшное заболевание. Ишемия кишечника редко осложняет тяжёлый гипергликемический криз у молодых пациентов, но на фоне выраженной гиповолемии и нарушения микроциркуляции может быстро прогрессировать до трансмурального некроза.

Описание клинического случая: 30-летняя женщина с сахарным диабетом 1-го типа поступила после 3 дней диареи, рвоты и сопора, возникших вследствие прекращения введения инсулина. При лабораторном обследовании выявлены экстремальная гипергликемия (1869 мг/дл), тяжёлый метаболический ацидоз (артериальный pH 6,83; бикарбонат 2,2 ммоль/л; анионная разница 20,8 ммоль/л) и острое повреждение почек. Проводилось лечение сочетанного ДКА и гиперосмолярного гипергликемического состояния: внутривенное введение растворов, непрерывная инфузия инсулина и коррекция электролитных нарушений. Несмотря на уменьшение анионной разницы, ацидемия сохранялась, функция почек ухудшалась, а уровень лактата повышался. Впоследствии развилась гемодинамическая нестабильность, потребовавшая вазопрессорной поддержки, а также прогрессирующие вздутие и ригидность живота. При бесконтрастной компьютерной томографии брюшной полости выявлен кишечный пневматоз, распространявшийся от восходящей ободочной кишки до проксимального отдела поперечной ободочной кишки. Выполнена экстренная субтотальная колэктомия с формированием концево-петлевой илеостомы; при гистологическом исследовании подтверждён трансмуральный инфаркт восходящей ободочной кишки с образованием субсерозного абсцесса. После лечения в отделении реанимации и проведения продлённой заместительной почечной терапии пациентка выздоровела и была выписана в стабильном состоянии.

Выводы: Этот случай демонстрирует важную диагностическую проблему: кажущееся биохимическое улучшение при гипергликемическом кризе, например уменьшение анионной разницы, не исключает прогрессирование ишемии кишечника. Эндокринологи и врачи интенсивной терапии должны помнить, что несоразмерно выраженные или нарастающие абдоминальные симптомы требуют срочной визуализации и ранней консультации хирурга, даже если проведение исследований с контрастированием противопоказано.