Непрерывная заместительная почечная терапия при септическом шоке: практические аспекты для детского реаниматолога

Гемофильтрация в режиме высокого объёма (ГФВО) была предложена в качестве дополнительной экстракорпоральной стратегии для детей с сепсисом или септическим шоком, которым требуется непрерывная заместительная почечная терапия (НЗПТ), исходя из биологической предпосылки, что усиленное конвективное удаление веществ может уменьшать пиковые концентрации циркулирующих медиаторов воспаления. В рекомендациях Surviving Sepsis Campaign 2026 года для детей в этой ситуации дана условная рекомендация в пользу ГФВО по сравнению с гемофильтрацией стандартного объёма, несмотря на низкую достоверность доказательств. В настоящем нарративном обзоре критически рассматриваются биологическое обоснование, имеющиеся данные у детей и взрослых, а также практические ограничения ГФВО при септическом шоке у детей. Хотя цитокины, на которые направлено действие ГФВО, входят в диапазон молекулярной массы, теоретически допускающий их удаление высокопоточными мембранами, клиническая значимость этого подхода остаётся неопределённой. Исследования у детей, подтверждающие пользу ГФВО, ограничиваются небольшими одноцентровыми исследованиями с неоднородными определениями дозы, различающимися протоколами лечения и статистически нестабильными оценками. Напротив, наиболее крупные наблюдательные исследования у детей не выявили устойчивой связи между дозой и исходами, а рандомизированные исследования и систематические обзоры у взрослых не продемонстрировали преимуществ для выживаемости при использовании более интенсивных или высокообъёмных стратегий. У детей раннего возраста интерпретацию результатов дополнительно затрудняет рутинное применение регионарной антикоагуляции цитратом, которое может увеличивать фактический объём эффлюента и стирать различия между назначениями стандартного и высокого объёма. Кроме того, увеличение дозы НЗПТ может быть связано с диализной травмой, гемодинамической нестабильностью, потерями микроэлементов и аминокислот, а также клинически значочной недостаточной экспозицией противомикробных препаратов.

Выводы: Современные данные указывают на биологическую обоснованность ГФВО, однако её клиническая эффективность не доказана, а связанные с ней риски нельзя недооценивать.

Известно: ГФВО имеет правдоподобное биологическое обоснование при сепсисе у детей благодаря усиленному конвективному удалению циркулирующих медиаторов воспаления. В рекомендациях Surviving Sepsis Campaign 2026 года ГФВО рекомендована детям с сепсисом или септическим шоком, которым требуется заместительная почечная терапия. Рекомендация обозначена как «условная» из-за ограниченности подтверждающих её доказательств.

Что нового: В обзоре подчёркивается, что доказательства в пользу ГФВО у детей основаны на небольших одноцентровых исследованиях с неоднородными определениями и статистически нестабильными оценками, тогда как более крупные наблюдательные данные у детей и исследования у взрослых не демонстрируют устойчивой клинической пользы, зависящей от дозы. Специфические для детского возраста факторы, включая регионарную антикоагуляцию цитратом, высокие относительные дозы эффлюента у детей раннего возраста и потенциальную диализную травму, могут стирать различия между назначениями стандартного и высокого объёма и должны сдерживать рутинное внедрение этого подхода.